Зміни, що стосуються навколишнього середовища, способу життя людини, надшвидкого розвитку технологій, не можуть не позначатися на здоров’ї. На стан здоров’я впливає не тільки поява досі невідомих патогенів, а й докорінна зміна способу життя, зумовлена швидкими темпами урбанізації, технологізацією побуту і значною мобільністю населення. Особливо це стосується здоров’я дітей. Крім того, бракує централізованої державної стратегії, об’єднаних ініціатив медиків і педагогів у роз’ясненні ролі особистих зусиль у збереженні власного здоров’я. НМАПО імені П.Л. Шупика, як один із провідних медичних закладів країни, не може залишатися осторонь цієї проблеми, адже популяризація наукових поглядів та інформування населення є одним із провідних стратегічних напрямків діяльності Академії. Інтерв’ю із завідувачем кафедри дитячих і підліткових захворювань НМАПО імені П. Л. Шупика професором Галиною БЕКЕТОВОЮ присвячене окресленню глобальних тенденцій у проблемах дитячого здоров’я й профілактиці дитячих хвороб.
Функціональні гастроінтестинальні розлади: треба усувати причини, а не лікувати наслідки
К. Б. – Що ви можете сказати про найпоширеніші проблеми, які стосуються захворювань травної системи?
Г.Б – Серед захворювань органів травлення у дітей найчастіше зустрічаються різноманітні функціональні гастроінтестинальні розлади (ФГІР) (малюкові кольки, розлади жовчного міхура та сфінктера Одді, функціональні закрепи, синдром подразненого кишечнику тощо). ФГІР та інші захворювання у дітей часто перебігають з метаболічними порушеннями, наприклад ацетонуричним (ацетонемічним) синдромом, інформацію щодо якого завжди викликає інтерес не тільки у батьків, а у лікарів, психолоінв і педагогів.
Ацетонуричний синдром притаманний зазвичай дітям перших десяти років життя і є ензимодефіцитним станом, що характеризується підвищеною збудливістю та швидким виснаженням ЦНС, недостатньою активністю певних ферментних систем печінки, порушенням ендокринної регуляції, жирового та вуглеводного обміну, а також механізму повторного використання молочної і сечової кислоти з формуванням різних типів кристалів в сечі. При дії стресогенних факторів (надмірні емоції, гострі респіраторні / діарейні захворювання, порушення дієти з вживанням “кетогенної їжі” та ін.) у таких дітей може реалізуватися гостре порушення обмінних процесів з надмірним синтезом т.з. “кетових тіл” (ацетону, ацетооцтової і β–оксімасляної кислоти), що клінічно проявляється ацетонемічним (ацетонурічним) станом з багаторазовим блюванням, слабістю та можливим зневодненням. Тому, батьки повинні бути поінформовані лікарем, що дуже важливо поїти дитину гіпоосмолярними розчинами для оральної регідратації, що рекомендовані ВООЗ. Лікарі добре знають, що такі пацієнти також потребують високоенергетичної дієти з підвищеною кількістю вуглеводів, які легко засвоюються, використання протиблювотних засобів для попередження зневоднення та метаболічної корекції. Що стосується міжкризового періоду, то важливо визначити добову кількість солей в сечі для правильного підбору гіпокетогенної дієти з урахуванням типу кристалів в сечі (урати, оксалати, фосфати). Саме індивідуалізоване використання відповідних харчових продуктів, а також правильне виховання дитини (без гіперопікування чи надмірної строгості) є передумовою для попередження стресових для такої дитини ситуацій та розвитку акцентуаціїї її особистості і повторних ацетонуричних криз.
Н.Ю. - Розкажіть, будь ласка, у двох словах про гіпокетогенну дієту…
Г.Б. - Гіпокетогенна дієта – це дієта, яку підбирають з урахуванням виду кристалурії у дитини (за результатів відповідного аналізу сечі), за принципом світлофора (зелений-жовтий-червоний). Підбирають ті харчові продукти, які дитина може вживати без проблем (зелений колір – дозволені продукти харчування). Продукти, які треба обмежити і не комбінувати один з одним (жовтий колір) і червоний колір – це ті продукти, які цим дітям категорично заборонені, оскільки вони можуть провокувати метаболічну кризу (наприклад, м’ясо молодих тварин і птиці, наваристі бульони, желатинвмісні страви, гриби). І ще - діти і підлітки, які мали епізоди ацетонурії не повинні вживати навіть слабоалкогольні напої, оскільки у них дуже низький рівень активності ферменту алкогольдегідрогенази, тому вони дуже швидко можуть сформувати залежність від алкоголю. Про це також треба казати батькам.
Н.Ю. – Які саме фахівці цими дітьми займаються?
Г.Б. – Цими дітьми займаються педіатри та сімейні лікарі. До дитячого гастроентеролога направляють дитину за наявності повторних епізодів ацетонурії. Також треба враховувати, що такі діти мають не тільки метаболічні, а й певні психологічні особливості. Тому деколи ми звертаємося за допомогою до наших колег – дитячих неврологів і психологів. При частих рецидивах кетонурії, ми направляємо таких пацієнтів до генетиків для проведення метаболічного скринінгу на вроджені захворювання, що можуть супроводжуватись синдромом ацетонурії.
К.Б. - Ми говорили про те, що ці діти потребують додаткових консультацій спеціалістів, оскільки це чутливі діти. Як поводитись батькам у цій ситуації?
Г.Б. - Дуже важливо пам'ятати – і батькам, і лікарю, що у частини цих дітей є певні маркери, які вказують на високий ризик реалізації у них цукрового діабету. Існують три пункти, що їх має знати кожен лікар: поява синдрому ацетонурії на першому році життя, три і більше епізодів ацетонурії протягом року та наявність цукрового діабету І чи ІІ типу у членів родини. Поєднання цих маркерів свідчить про високий ризик реалізації у таких дітей цукрового діабету, що потребує певних профілактичних заходів.
При усуненні функціональних патологій дуже важливо, щоб лікар орієнтувався не на симптом, а на причину його виникнення
Що стосується ФГІР, то відповідно до Римських критеріїв–IV (2016), в їх основі лежить порушення церебро-інтестинальної взаємодії, коли змінюється правильний (фізіологічний) стереотип функціонування, притаманний здоровій людині на нефізіологічний. Однак, наш мозок має таку чудову властивість, як пластичність. І якщо лікар розбереться, що стало причиною формування ФГІР у пацієнта, то після усунення цієї причини та відповідної медикаментозної корекції, можна «переписати та зафіксувати» в довгостроковій пам'яті правильний стереотип функціонування організму. І, напевно, не просто так у медиків є жарт щодо «великої таблетки від голови» для пацієнтів з ФГІР. Вказане потребує не тільки розуміння суті ФГІР та урахування їх психологічної складової як лікарем, так і батьками, а й тісної співпраці між ними. У випадку, якщо дитина вже психологічно зафіксована на проблемі, то необхідний мультидисциплінарний підхід, в тому числі й за участі психолога.
К.Б. – Існує думка, що контакт дитини раннього віку з великою кількістю антигенів різного походження є профілактикою виникнення алергічних захворювань надалі…
Г.Б. - Дитина народжується з Тh2 варіантом імунної відповіді – з тим варіантом, який був під час вагітності матері. І за перші два роки життя у дитини в нормі здійснюється формується фізіологічне Тh2 / Тh1-співвідношення. Однак, якщо дитина перебуває в т.з.“стерильних” умовах, коли все прасують, миють, кип'ятять і вона живе в родині, де рідко хворіють, де немає інших дітей, це може призвести до того, що Тh2 / Тh1-співвідношення буде формуватися тривало і алергічною схильність реалізується в більш старшому віці. Вказане складає основу “гігієнічної гпотези формування алергії”, яку нині визнають у світі.
Крім того, в таких екологічно недружніх умовах існування людина, на жаль, справді не витримує надмірних контактів з полютантами, алергенами – тобто того, до чого вона генетично не зовсім пристосована з розвитком алергічних захворювань. Тому зараз у світ мова йде про алергічний марш, тобто трансформацію різних клінічних форм алергічної патології з однієї в іншу. Але тут ще має велике значення генетична схильність, яка швидше реалізується в патологію у тих осіб, що її мають.
Дитина не повинна бути в стерильних умовах
К.Б. - Якщо дивитися глобально на сто-двісті років вперед: генетичний чинник більш-менш стабільний, екологічне навантаження зростає. А чи є досить потужні механізми профілактики алергії в популяційному масштабі?
Г.Б. - Без сумніву. В глобальному сенсі – здорова дитина зазвичай народжується у здорових батьків. Дуже важливим є те, щоб вона народилася вчасно. Ми зараз навчилися виходжувати дітей, які народжуються з масою тіла 500 г. Однак, вони є незрілими за різними параметрами і часто мають великі проблеми зі здоров’ям. І важливим профілактичним фактором є грудне вигодовування. В ідеалі, дитина має отримувати грудне молоко протягом першого року життя,, коли їй треба максимально сформувати фізіологічні механізми антиінфекційного і протиалергічного захисту, оскільки саме з материнським молоком дитина отримує потужний захист від інфекцій та алергії. І без сумніву, ті контакти з навколишнім середовищем, про які ви сказали, здорова дитина повинна мати і рости в нестерильних умовах.
Є найновіші дані, які підтверджують, що дитина народжується нестерильна
Хочу зазначити, що є найновіші дані, надані Human Microbiome Project, які підтверджують, що дитина народжується нестерильною. Її мікробіом формується вже внутрішньоутробно. І не дарма ми тепер новонародженого викладаємо на груди не тільки мами, а й тата. Крім того, через материнське молоко, яке раніше вважалося стерильним, дитина отримує більше 700 видів різних пробіотичних мікроорганізмів. Тому в Україні продовжує впроваджуватись міжнародна стратегія «Лікарня, доброзичлива до дитини», яка стосується підтримки грудного вигодовування. Вказане забезпечує максимальне розмаїття мікроорганізмів, що їх отримує новонароджена дитина звідусюди (від тата, від мами, внутрішньоутробно, під час проходження через родові шляхи, з молоком), оскільки саме від різноманітності видового складу мікробіому в значній мірі залеить якість здоров’я дитини і людини взагалі.
Не можу не сказати про особливу категорію дитчого контингенту – підлітків, які вже не діти, але ще не дорослі. Вони мають низку не тільки анатомо-фізіологічних, а й психологічних особливостей, які враховує впроваджена в державному рівні міжнародна стратегія ООН / ЮНІСЕФ щодо надання медичної та соціальної допомоги підліткам і молоді на принципах “дружнього підходу”. Саме в клініках, дружніх до молоді створюються умови для формування здорового способу життя, попередження непланованої вагітності, інфекцій, що передаються статевим шляхом, ВІЛ/СНІД, збереження репродуктивного, фізичного і психічного здоров’я профілактики ризикової та адиктивної поведінки (наркоманія, алкоголізм, тютюнопаління)
К.Б. – Тобто, ми маємо продовжувати впроваджувати довгострокові стратегії – на кілька поколінь уперед…
Г.Б. – Так, оскільки тоді є вірогідність мінімізувати ризики та зберегти здоров’я наступних поколінь.
Костянтин БАЛАШОВ, Наталія ВАСИЛЕНКО
Київ, червень 2018 р.