Питання вакцинації чи, точніше, проблема недостатнього охоплення населення вакцинацією є нині особливо нагальною. Випадки захворювання на поліомієліт і кашлюк, що мали місце останнім часом, дістали широке висвітлення у ЗМІ.
Питання вакцинації чи, точніше, проблема недостатнього охоплення населення вакцинацією є нині особливо нагальною. Випадки захворювання на поліомієліт і кашлюк, що мали місце останнім часом, дістали широке висвітлення у ЗМІ. З другого боку, антивакцинаторські настрої в нашому суспільстві залишаються досить потужними. НМАПО імені П.Л. Шупика, як один із провідних медичних закладів країни, не може залишатися осторонь цієї проблеми. Саме тому ми пропонуємо вашій увазі статтю з вичерпним висвітленням теми вакцинації населення, укладену на основі відкритої лекції Федора Лапія, а також його відповідей на найбільш поширені запитання щодо цієї проблеми.
Публікуємо другу частину матеріалу про вакцинацію, в якій ідеться про ефективне використання бюджетних коштів, формування державної стратегії охорони здоров’я і важливість ефективної комунікації зі ЗМІ.
Ставлять питання Костянтин Балашов, завідувач відділу маркетингу НМАПО імені П. Л. Шупика, і Наталія Василенко, провідний фахівець відділу маркетингу.
К. Б.: – Зважаючи на брак часу, я поставлю декілька коротких запитань. Потім до мене долучиться Наталія Юріївна, яка глибоко розібралася в антивакцинальній риториці. Скажіть будь ласка, які стадії контролю якості проходять вакцини?
Ф. Л.: – Перш ніж вакцина з’явиться на ринку, вона проходить доліцензійні випробування на тваринах, потім (за позитивного результату) – три фази клінічних випробувань. Вакцина виходить на ринок лише після того, як довели, що вона безпечна і формує імунітет.
І навіть після того, як вакцина вийшла на ринок, не припиняється контроль її якості. Є система фармаконагляду. Якщо тільки з’явилася підозра, що вакцина має якісь вагомі побічні ефекти, або надійшов сигнал щодо невідомого раніше побічного ефекту, її використання припиняють до з’ясування, чи це пов’язано з вакциною, чи це просто збіглося в часі. Зважуючи ризики використання вакцин, треба чітко уявляти, що саме маємо «на іншій шальці терезів», а саме ризики від інфекційних хвороб та їхніх ускладнень.
Припустімо, вакцина нас захищає від хвороби, від якої помирає десятеро дітей. Але в однієї дитини можливий потенційно небезпечний для життя побічний ефект: важка алергічна реакція. Якщо ми припинимо вакцинацію, то помре десятеро дітей. Якщо ми вакцинуємо, то у нас не буде випадків смерті, але буде потенційно небезпечний випадок із важкою алергічною реакцією з імовірністю розвитку такої реакції один випадок на мільйон щеплених – наприклад, анафілактичною.
Для прикладу, є вакцина для профілактики ротавірусної інфекції – обов’язкової в житті кожного. Чи може ротавірусна вакцина бути причиною або збільшувати ризик кишкової інвагінації, тобто, по-народному, завороту кишок? Дуже рідко, але може бути. Тобто, це життєво небезпечна ситуація? Так, але якщо дитину своєчасно госпіталізують, то питання вирішується позитивно. Але без вакцинації всі діти хворіють. Діти матимуть втрату рідини, шок і смертельні випадки – так, як це відбувається сьогодні. Ситуація та сама – десять смертельних випадків проти одного потенційно небезпечного.
Порівняймо це з участю в дорожньому русі. Нам дорога потрібна? Звичайно. Ми без неї не обійдемося. Чи на дорозі можливі певні ризики? Звичайно. Тому ми застосовуємо запобіжні заходи, щоб дорога була безпечною, і вимагаємо від усіх учасників виконання правил дорожнього руху. Вакцина може бути небезпечною, якщо йдеться про дитину, яка має протипоказання до вакцинації через алергічні реакції або тяжкі захворювання, що стосуються імунної системи. Тоді щеплення несе загрозу, як, наприклад, вакцина БЦЖ при певних тяжких імунодефіцитах. Або ж, наприклад, якщо дитина має протипоказання до вакцинації проти кору, то в такому разі дитина має бути захищена в інший спосіб, через імунний бар’єр – вакциноване оточення.
К. Б. – Перш ніж поставити чергове питання, хотів би акцентувати ось на чому – великий відсоток вакцинованих захищає тих, хто за медичними рекомендаціями не може бути вакцинований. Повертаючись до розмови про якість вакцин: а які ж тоді установи здійснюють фармаконтроль?
Ф. Л. – Для того, щоб дозволити використання вакцини в Україні, її треба зареєструвати. Реєстрацію здійснює Міністерство охорони здоров’я, але вона можлива тільки за позитивного висновку експертизи, яка проводиться Державним експертним центром (ДЕЦ) МОЗ України. ДЕЦ отримує висновки фахівців, котрі входять до консультативно-експертних груп, а також документи, тобто досьє на препарат – дослідження щодо безпечності, ефективності тощо. Після цього препарат реєструють.Коли препарат зареєстровано, його можна використовувати.
Щодо самої вакцини, то в Україні, як і в світі, здійснюється фармаконагляд. Наприклад, є перелік станів, які потребують обов’язкової реєстрації, якщо вони трапляються після вакцинації. Навіть якщо немає причини вносити їх до реєстру обов’язкових, ми все одно повинні про них повідомити. Повідомлення надходить через систему фармаконагляду до Державного експертного центру. Якщо ДЕЦ з’ясовує, що цей стан виявлено вперше, але ще не доведено, що причиною цього є вакцина, тоді інформують Державну службу лікарських засобів, а вона, у свою чергу, приймає рішення про заборону використання цього препарату тимчасово або повністю, якщо на певну серію чи партію надійдуть якісь повідомлення. Навіть у разі, якщо причинно-наслідковий зв’язок не буде доведено.
В Європі до таких інстанцій, що вивчають питання безпеки вакцин, належить Європейське агентство з лікарських засобів (EMA), а також недержавні організації, – наприклад, Brighton Collaboration (Брайтонська співпраця), центр в Уппсалі, Швеція, який збирає всю інформацію про безпеку вакцин. У кожній країні є органи, які відповідають за збір та аналіз інформації щодо вакцин. Бо вакцина – це не звичайний лікарський засіб. До вакцин прикуто увагу суспільства, бо їх використовують масово для того, щоб тримати інфекцію під контролем. Тому до імунобіологічних препаратів висувають окремі вимоги.
К. Б. – А наші відповідальні установи і фахівці комунікують з європейськими, отримують від них необхідну інформацію?
Ф. Л. – Звичайно, є обмін інформацією.Це не враховуючизобов’язання виробника періодично оновлювати досьє препарату. Тобто, якщо виробник реєструє свою вакцину в Україні, він зобов’язаний повідомляти про будь-які зміни українську сторону. Навіть якщо ніяких змін нема, він все одно має повідомляти та оновлювати досьє і подавати інформацію про виявлення побічних ефектів незалежно від країни. Виробник збирає ці відомості й інформує про побічні ефекти в разі їхнього виявлення. Так само Україна надає міжнародним інстанціям таку інформацію й сама отримує з інших джерел відомості про побічні ефекти.
Н. В. – Давайте розберемося з деякими тезами про небезпеки і ризики вакцинації. Наприклад, як давно з’явилася ротавірусна вакцина?
Ф. Л. – Це, можна сказати, вакцина 21-го сторіччя. Але її історія починається з 1990 років. Вперше вакцинацію впровадили в США, потім відмінили. Але є оновлена вакцина, її почали інтенсивно вводити в календар щеплень уже у 21-ому сторіччі. Досвід її використання нараховує більше десяти років для країн Європи, США, Австралії. І можна говорити про її ефективність, вона дає дуже швидкий ефект.
Н. В. – Чи це жива вакцина?
Ф. Л. – Ротавірус – це жива вакцина.
Н. В. – Чи може вакцина поширювати вірус серед інших?
Ф. Л. – В певному розумінні – так. Наприклад,оральна поліомієлітна вакцина містить вакцинальний вірус поліомієліту, який виділяється й може передаватися іншим. Так само можемо сказати й про вакцину для профілактики ротавірусної інфекції. Але це стосується лише цих двох вакцин, що їх вводять через рот.
Н. В. – Скільки на сьогодні є протипоказань до вакцини БЦЖ?
Ф. Л. – В реальності дуже мало. Якщо йдеться про вакцинацію при народженні, то це може бути маса тіла менше 2,5 кг. Або якщо при попередніх вагітностях були діти з тяжким імунодефіцитом. Тоді вакцинація відкладається до консультації у дитячого імунолога Звичайно, ще беремо до уваги гострі захворювання. Якщо на момент вакцинації – а це 3-5 доба – дитина має прояви гострої хвороби, то вакцинацію БЦЖ відкладають. Крім того, якщо пізніше у дитини діагностовано тяжке захворювання імунної системи, вроджене або набуте, як-от ВІЛ, то інфікована дитина не підлягає вакцинації БЦЖ.
Н. В. – Чому в 1960-х роках, коли вакцину БЦЖ ввели масово, було дванадцять протипоказань, а тепер їх майже немає?
Ф. Л. – Це так само, як за більш ніж сто років ми перейшли від ефірного наркозу до інших, ефективніших методів анестезії.
Так, у 1970-ті роки було проведено багато досліджень щодо вакцинації дітей при гострих респіраторних інфекціях, з температурою та без неї. Було продемонстровано, що вакцинація формує імунітет, що вона є безпечною. Саме тому й переглянуто перелік протипоказань,за кордоном навіть температура тіла до 38,5 градусів не є протипоказанням до вакцинації.
Ми й далі вивчаємо хвороби. Наприклад, з гострих гепатитів раніше була відома одна хвороба – «Боткіна». Сьогодні ми вже знаємо, що чудовий лікар С. Боткін описав гепатит А і навіть про це не здогадувався. В середині 20 ст. стало відомо про гепатит В. А крім того, ми вже знаємо, що в 1990-их роках вчені виділили «гепатит ані А, ані В», що згодом дістав назву гепатиту С, а також D, E і так далі. Ми вивчаємо хвороби і все те, що пов’язано з вакцинацією. Як я вже казав, у 1970-ті роки в Японії, Швеції та ще низці країн було відмінено вакцинацію від кашлюку, і як наслідок отримали спалах захворювань. Крім того, розвивається генетика, ми вивчаємо генетичні хвороби та їхні прояви. Якщо спочатку знали небагато, то тепер кількість генетичних захворювань, які можуть проявитися на 3-5 місяці життя, зростає. І не тому, що виникають нові захворювання, а тому, що ми більше про це дізнаємося.
Н. В. – А що ви скажете про проведення імунограми перед вакцинацією, як спосіб визначити, чи можна дитині робити щеплення?
Ф. Л. – Це неінформативно. Якщо йдеться про застосування вакцини БЦЖ при вроджених порушеннях роботи імунітету, то стандартна імунограма не дасть необхідної інформації. Річ у тім, що лише при тяжкому комбінованому дефіциті вакцина БЦЖ може бути небезпечною, але новонародженому немає сенсу робити імунограму, бо вона буде неінформативна.
Н. В. – Якщо говорити про склад вакцин, то чи містять вони солі важких металів?
Ф. Л. – Вакцини можуть містити консерванти. У якості консервантів застосовуються традиційні й широковживані сполуки – зокрема, етилмеркурій. В перерахунку на вміст ртуті, етиленова соль ртуті у вакцинах міститься в концентраціях менших, ніж в продуктах харчування, що їх ми щодня вживаємо. Ми сьогодні вже не можемо уявити своє життя без консервантів. Це питання до рівня освіти людей. Бо коли говорять, що «в консервантах міститься хімія», варто згадати, що ми всі складаємося з хімії – з молекул, атомів, електронів. А консерванти використовують з давніх-давен для того, щоб продукти зберігалися довше і не псувалися. Вакцини так само містять консерванти, які за десятки років їхнього використання довели свою ефективність і безпечність. У вакцинах використовують лише безпечні для здоров’я консерванти.
Н. В. – Дитині до шести місяців переважно навіть не вводять прикорм, вона на грудному вигодовуванні. Чи не розумніше буде почекати, поки дитина стане старшою, а вже потім вакцинувати?
Ф. Л. – Використання вакцини в іншому періоді життя може втратити актуальність. Чи встигне дитина дорости? Чи не помре вона від хвороби, якій можна запобігти вакцинацією – наприклад, від коклюшу? Крім того, ми вивчаємо не лише актуальність хвороби, а й імуногенність вакцини. Адже ми часто моделюємо те, що існувало в природі. Так, вірус поліомієліту ще з давніх часів потрапляв до дітей в перші місяці життя, формував їхній імунітет.
Якщо ми говоримо про грудне молоко, то варто знати, що солі важких металів потрапляють до людського організму з продуктами харчування. Наприклад, глиняний посуд містить солі ртуті, які на 90% всмоктуються з кишковика і екскретуються з грудним молоком, тобто передаються дитині. Етилмеркурій, що міститься у вакцинах – це не метилмеркурій. Етилмеркурій, на відміну від метилмеркурію, не накопичується в організмі й швидко виводиться. Тут ідеться про приписування властивостей однієї сполуки ртуті іншій. Але ж рівень токсичності цих сполук різний.
Н. В. – А чи можливо провести обстеження до та після вакцинації на її ефективність?
Ф. Л. – На наявність імунітету? Так. Щодо ефективності – це вже питання до епідеміологів.
Н. В. – Чи проводяться такі обстеження?
Ф. Л. – Є багато досліджень, які показують, наскільки вакцина ефективна. Наприклад, показником є зниження захворюваності серед вакцинованих і невакцинованих. Чи ви відповіли на вакцинацію, чи ні – це питання імуногенності. Тобто, якщо сформувався імунітет, це не означає, що він буде вас захищати. У вас є імунна відповідь – це показник імуногенності.
Н. В. – Як щодо конкретних людей? Я не знаю нікого, хто проходив би таке обстеження. І ще одне. Скажу вам як мама – важливо, щоб вакцинація була належним чином організована на місцях. А то і хворі, й здорові – всі в одному кабінеті…
Ф. Л. – Цього не повинно бути.
Н. В. – То як забезпечити належну організацію процесу?
Ф. Л. – Лише через лікарів. Звичайно, можуть бути залучені й громадські організації. Наприклад, «Батьки за вакцинацію» можуть долучитися до флешмобу, щоб розвести потоки відвідувачів поліклінік. Призначити окремі дні для тих, хто має шмарклі, попередити, щоб не приходили в малюковий день. Це вже питання організаційне.
Н. В. – Часто лікарі в поліклініці самі погано організовують роботу, й це одна з причин недовіри до лікарів.
Ф. Л. – Я згоден. Варто повторити, що все залежить від лікарів – від їхньої обізнаності й грамотності, від можливості та уміння спілкуватися з пацієнтами і надавати потрібну інформацію. Вакцинація є одним із важливих питань національної безпеки, а довіра до лікаря є ключовим фактором успішності вакцинації в масштабі країни.
Проблеми: довіра до вакцинації повертається через дитячі смерті
Для досягнення високого рівня охоплення вакцинацією основними є два фактори.Перший – це високий ступінь довіри до органів влади в особі лікарів. У нас, наприклад, якщо влада щось робить, її критикують. Як казав Президент, навіть якщо на Спаській башті Кремля встановлять тризуб, народ скаже, що криво, – отака справа. Але є й інші моменти.
На жаль, ми повертаємо довіру до вакцинації через дитячі смерті. Є летальні випадки, наприклад, від правця й коклюшу – про це говорять засоби масової інформації. В такій ситуації офіційна медицина може навіть мовчати – інформація поширюється миттєво. Батьки вже приводять дітей на вакцинацію, бо ці випадки висвітлюють ЗМІ, й не потрібно проводити ніякої додаткової агітаційної роботи. Тобто, сама хвороба повертає людям бажання захистити себе від неї. Так само було й у Швеції, коли у 80-ті протягом кількох років не проводилася вакцинація проти кашлюку – батьки бачили цю хворобу, в них були про це свіжі спогади. Звичайно, нині ми маємо справу з молодими батьками, які не пам’ятають, що коклюш – це тяжка хвороба й ефективного лікування від неї немає. Підтримати їхню довіру, окрім як через довіру до лікарів, неможливо. І жодна агітація за вакцинацію не допоможе, якщо лікар, вибачте на слові, телепень і в цих питаннях не розбирається. Ви спитаєте – як так? Я вам наведу приклад.
Спробуйте повернути довіру батьків до лікарів, які мають сорок років стажу і вважають, що АКДП – жива вакцина
Я рідко відмовляю у вільний від роботи час. Гадаю, мені це зарахується де-небудь. Святий Петро спитає, де твої добрі справи, і я скажу: «А от я у суботу поїду в Хмельницький, у п’ятницю після роботи був у Гостомелі, а ще їздив до Рівного – таке». Так от, приїжджаю я в маленьке містечко – не буду казати яке, бо це некоректно. Мені сказали, що буде зустріч із батьками. На таких зустрічах все має значення – як готуватися, які матеріали використовувати, які терміни вживати чи не вживати, про що говорити. Бо одна справа – дискусії у середовищі фахівців, а інше – публічне обговорення. Так от – сидить в аудиторії десь тридцятеро мам, і тут з’ясовується, що запросили ще двох лікарів. Я кажу – дарма, але ж уже не виженеш. І от я починаю говорити з мамами. Вони ставлять питання, я відповідаю. Пишемо питання на фліпчарті, щоб не лекцію їм читати, а розповідати про те, що для них цікаво.
Батьки, звичайно, спитали, що там з індійською вакциною АКДП. Я тільки зібрався пояснити, в чому її реактогенність, чому вона викликає такі реакції. Аж тут лікарка – вибачте на слові, врачиха, бо по-іншому її не назвеш, – каже: «Звичайно ж, реакції мають бути, бо це жива вакцина». Мама: «Що?» А вони сидять на першому ряду – вже такі досвідчені лікарі, по сорок років стажу. Я питаю: «І які ж компоненти там живі?» А лікарка: «Як це які? Коклюшний компонент там живий». Мами кажуть – зачекайте, у вакцині АКДП немає живого компоненту. Зал, звичайно, шумів. Тих лікарів за язика ніхто не тягнув. І це була справді неприємна ситуація. А от тепер поверніть довіру цих мам до лікарів, які мають сорок років стажу і вважають, що АКДП – жива вакцина. Навіть батьки знають, що це не так. І хоч би які питання батьки їм ставили, вони не можуть розраховувати на компетентну якісну відповідь. А батьків розумних є дуже багато, бо в них є «доктор Google» – вони все читають, усе перевіряють.
Тільки довіра до медичних працівників може змінити ситуацію на краще
Одна справа, коли до лікаря є довіра і він говорить: «У мене зараз немає відповіді, я ж усього знати не можу, можливо, щось змінилося. Але я почитаю і тоді вам розкажу». Але коли лікар упевнено каже дурниці на кшталт того, що земля пласка і стоїть на трьох слонах, а батьки знають, що не тільки не пласка, а навіть і не кругла, бо має форму геоїда, то яким чином повернути довіру до лікарів? Адже ані агітація, ані заклики йти вакцинуватися, а тільки довіра до медичних працівників може змінити ситуацію. У Швеції батьків не треба було агітувати за вакцинацію, бо вони бачили коклюш.
Але йдеться також про досягнення довготривалих ефектів. Наприклад, введення вакцинації проти семи серотипів пневмокока в 2000 році в США призвело до різкого зниження рівня інвазивних пневмококових захворювань серед дітей в першу чергу до п’яти років. Чи таке захворювання зникне повністю? Ні, нуля не буде, бо вакцина перекриває не всі серотипи, а найпоширеніші 90-95%.
Пневмококова інфекція актуальна для дітей і є однією з причин ускладненого перебігу грипу, коли розвивається пневмококова пневмонія. 50% померлих під час епідемії грипу – це результат пневмококової пневмонії. Питання – як подовжити тривалість життя? Вакцинація дорослих буде менш ефективна. А як додати цієї ефективності? Залежить від того, чого ми хочемо досягти. Припустімо, ми хочемо, щоб помирало не 1000, а 100 осіб. Добре, цього досягли. Потім хочемо, щоб помирало не 100 осіб, а 10. Далі вже й десятьох нам занадто багато. Адже інколи провакцинувати дітей буває недостатньо, тому ми маємо вдаватися до інших методів.
Як попередити смерті тих, кого не можна вакцинувати через медичні показання? Наприклад, можна вдатися до стратегії кокона – вакцинувати проти кашлюку всіх, хто контактує з дитиною до одного року, щоб попередити поодинокі випадки смерті. А хто є джерелом інфекцій для людей старше 65 років? Онуки та правнуки. Серед них поширеність інвазивних пневмококових інфекцій знизилася, вони не потребуватимуть госпіталізації. А от для людей похилого віку треба два антибіотики й тривале перебування у стаціонарі, часто – штучна вентиляція легень, бо пневмококова пневмонія тяжка. Це засмучує пенсійний фонд. Чому? Тому що навантаження на нього зростає. Я, звичайно, говорю це жартома, але збільшення кількості людей старше 65 років є проблемою в усьому світі. Тривалість життя зростає, забезпечити людей пенсійними коштами досить складно. А стратегія, про яку я говорив, працює.
У вакцинованому оточенні на 60% менше шансів захворіти невакцинованому
У нас є дослідження, які підтверджують, що вакцинація має ефективність щодо колективного імунітету. У вакцинованому проти грипу оточенні на 60% менше шансів захворіти невакцинованому, і це стосується також медичних стаціонарних закладів охорони здоров’я.
Але повернімося до Японії, де в 60-ті роки було прийнято програму обов’язкової вакцинації від грипу. Тут дуже важливо розуміти питання оцінки смертності від грипу. Є абсолютна цифра, тобто доведені випадки смерті від грипу, а є розрахункова – надлишкова смертність. Середньорічний показник надлишкової смертності вищий, коли активізується вірус грипу – ця статистика розраховується за п’ять років.
Потім у Японії підросло наступне покоління лікарів, депутатів, батьків, які сказали – для чого нам вакцинація проти грипу? Ментальність міняється, пам’ять стирається. Японія почала відмовлятися від вакцинації, рівень охоплення почав знижуватися, а рівень надлишкової смертності дітей до чотирьох років почав рости. Й тоді вони відновили вакцинацію проти грипу для школярів.
Чому я про це розповідаю? Бо це питання грошей. Багато українців кажуть: а давайте введемо в Україні вакцинацію проти грипу для всіх. Я відповідаю – це буде не тільки дорого, а й неефективно. Вакцина сезонна, в неї термін придатності до травня-червня 2018 року, тобто вона розрахована на один сезон. Припустімо, ви закупите 40 млн. доз вакцини, 1 млн. використаєте. У нас в Україні було максимум півтора мільйони вакцинованих осіб на рік. Минулого сезону 300 тис., цього сезону, можливо, буде 350 тис. Тобто, в травні 39 млн. доз вакцини мають просто викинути, а вона закуплена бюджетним коштом. Чи зміняться у нас показники захворюваності? Ні, звичайно. Чи зміниться смертність? Ні, звичайно.
Наведу як приклад ситуацію в Білорусі. О. Лукашенко сказав, що всі білоруси мають бути вакциновані. В них досить добрі показники рівня охоплення. Спочатку Мінськ, потім уся Білорусь. Я питаю своїх білоруських колег: «Невже?» А вони: «Федоре, чесно сказати? Каналізацію провакцинували, бо ми ж інакше не могли звітувати про використання наданих коштів». Але якщо проаналізувати результати, взяти показники захворюваності, летальності у певних вікових групах, стане зрозуміло, що нічого не змінилося. Хтось же піде, ці дані підніме, і тоді виникнуть запитання. Тобто, до універсальної вакцинації проти грипу ми не готові.
Українські реалії: запис про вакцинацію є, а щеплення немає
Ми говорили про малу ефективність дводозової вакцинації проти кору, бо в нас є хворі, які двома дозами вакциновані. Наприклад, дитина померла від кору в селі Львівської області, а вакцинована вона в день свого народження, який припав на католицьке Різдво ще й на неділю. Ви можете собі уявити? Фельдшер у день народження дитини відкриває ФАП, щоб провакцинувати дитину від кору! Все це випливло потім, коли ці випадки почали аналізувати.
До мене зараз по двоє-троє батьків на тиждень приходять. Пішла лавина – ми хочемо вакцинуватися! Я кажу – у вас же записано дані про вакцинацію! Та ні, кажуть, нам треба було в садочок іти, то ми домовилися з лікарем, заплатили, а тут просто сусіди підробили довідки у фотошопі. А потім ми аналізуємо ефективність вакцинації у невакцинованих дітей в Україні, про що батьки признаються, але офіційно сказати не можуть. Я до чого – не завжди потрібно проводити плацебо-контрольовані мультицентрові дослідження відносно ефективності щеплень, бо існують інші способи дослідити ефективність вакцинації – провести дослідження «випадок-контроль» або популяційні дослідження, коли ми стверджуємо, що знижується рівень смертності дітей.
Я не дуже поінформований, як буде працювати вакцинація в умовах реформ
Так от, що стосується вакцинації в Україні. Я не зупинятимусь на законодавстві, можу лише сказати, що там є прогалини, які не дозволяють нам апелювати ні до прокурорів, ні до суддів, ні до батьків. Не визначено, що таке обов’язкове, а що необов’язкове. Повірте, я знаю, про що говорю. Бо юристи питають: «Ви можете дати визначення терміну «обов’язкове»? Ми відповідаємо – це те, що має покриватися державою. Інше – це програми. Але програма закінчилася 2015 року! То як тоді бути з чотирма інфекційними хворобами, такими, як краснуха, свинка, гепатит В і Хіб-інфекція, вакцинація проти яких була затверджена програмою з імунопрофілактики? Адже чинний Закон передбачає лише шість інфекційних захворювань. Закони у нас потребують змін. До того ж я не знаю, як буде працювати вакцинація в умовах реформ. Приміром, якщо лікар, що практикує приватно, чи приватний медичний заклад підписує договір із Національною службою здоров’я України, зобов’язуючись надавати послуги, – то де вони будуть брати вакцину? Який механізм логістики забезпечення вакциною?
В Данії чи Норвегії лікар першої ланки, що приватно практикує, звертається в свій Центр громадського здоров’я чи Національну службу здоров’я й бере вакцину для тих, кого він обслуговує. Я не знаю, як це буде реалізуватися в Україні. Нині все, що закуповує держава, йде через Державне підприємство «Укрвакцина». З Обухова вакцину розвозять на склади на рівні області, звідти – на районний рівень, а вже з районного рівня надсилають у комунальні державні заклади. Як будуть надавати вакцини лікарям, що практикують приватно? І чи будуть взагалі надавати, як це прийнято в інших країнах? А як їм звітувати про вакцинацію? Я не маю на сьогодні відповіді. На сьогодні Управління, Департаменти охорони здоров’я орендують або мають свої склади. В Києві це База спецмедпостачання, що приймає й розподіляє вакцину. Ми пишемо наказ про розподіл – вони видають. Питання – чи будуть вони так само видавати вакцину приватним лікарям-практикам чи ФОПам? У мене відповіді немає.
Треба не «фуфломіцин» купувати, а те, що потрібно пацієнтам
Щодо коштів місцевих бюджетів – боюся, у 2018 році буде проблема. Ви знаєте, що нині в Україні введено Національний перелік ліків. З одного боку, це дуже добре, тому що є багато ліків з науково не доведеною ефективністю, на які витрачають гроші. Чому ми такі бідні? Чому бракує грошей на дороги, зарплати? Відповідь можна знайти на сайті ProZorro, тому що коштом місцевого бюджету закуповують не те, що допомагає людям, не те, що потрібно в лікуванні, а, наприклад, інтерферон в ніс чи в очі у свічках і багато подібних препаратів. Ніхто в світі їх не використовує, але ми все одно їх закуповуємо – за бюджетні кошти. З другого боку, в Національний перелік ліків нині не внесено вакцини від таких збудників, як пневмокок, менінгокок, ротавірус, вітрянка, вірус папіломи людини та інші. Не внесеновакцину протигрипу. Якщо вакцину проти грипу не внесено в Національний перелік ліків, то я маю побоювання, що на місцях це буде сприйнято, як неможливість з 1 січня 2018 року купити цю вакцину за кошти місцевого бюджету. Як же ми тоді забезпечимо захист медичним працівникам? У нас є вакцинація за станом здоров’я, є онкохворі, хворі на муковісцидоз, бронхіальну астму, на хронічні захворювання печінки, й ці хворі потребують захисту як окрема група.
Так само нині багато тривог щодо менінгококової інфекції. На сьогодні ми не можемо вирішити це питання за допомогою вакцинації, бо ми бідні, ми не готові, у нас не буде високого рівня охоплення. У нас немає вакцини проти серотипу В, вона коштує 100 євро, ми її не потягнемо. Саме цим серотипом менінгококу зумовлена більшість менінгококової інфекції. Але у нас є група за станом здоров’я – у нас є діти з аспленією, з дефіцитом системи комплементу С5-С9. Це група ризику щодо інвазивної менінгококової інфекції, й у цій цільовій групі можна мати добрі результати, щоб діти не хворіли й не помирали. Бо треба не «фуфломіцин» купувати, а те, що потрібно пацієнтам, щоб захистити їх коштом бюджету.
У нас є пацієнти після трансплантації кісткового мозку, які помирають від вітрянки
У нас є пацієнти після трансплантації кісткового мозку, які помирають від вітрянки. Ми знайшли для них 150 тис. євро для лікування за кордоном, а втрачаємо від банальної вітрянки. Вони потребують захисту, потребує захисту також їхнє оточення, щоб їм не приносили інфекційні захворювання у стаціонар, що у відділеннях онкології чи онкогематології.
Те саме стосується гепатиту А. Ми знайшли гроші на трансплантацію печінки для пацієнтів із вродженою чи набутою аномалією, а можемо втратити їх від хвороби Боткіна. Їх треба захистити, бо вакцина в порівнянні з трансплантацією печінки коштує копійки. Правда, чомусь у нас досить часті протипоказання, коли йдеться про вакцинацію, але це вже питання до трансплантологів. Те ж саме стосується і гепатиту В, якщо йдеться про дорослих. Хто буде оплачувати вакцинацію? Мали оплачувати місцеві бюджети.
Виклики: ефективність комунікації з пресою є першочерговим питанням
Наступне питання стосується комунікації з пресою. У нас був випадок смерті від менінгококової інфекції – «нагнути» нікого не могли ні в Міністерстві, ні в Департаменті охорони здоров’я, та й лікарні відмовлялися коментувати смерть дитини.
Дзвонить до мене телеканал, хочуть почути коментар. Я кажу – я зайнятий, в мене є своя робота. Журналістка каже – все зрозуміло: всі інфекціоністи з країни виїхали, діти помирають, а ніхто навіть не хоче це прокоментувати. Відмовити журналістам у цій ситуації – собі дорожче буде. Це не лише мені потрібно, це потрібно всім нам.
В Україні майже немає якісних інформаційних ресурсів про вакцинацію
У нас в Україні майже немає якісних ресурсів. З того, що є – сайт «Мои прививки» (http://moi-privivki.com/), де немає реклами, а є якісна вивірена інформація з доброю інфографікою. Батькам можна радити цей сайт. Зайти на сайт, почитати про інфекції, там є також міфи про щеплення і «калькулятор» календаря щеплень.
Мене запросили в члени правління громадської організації «Батьки за вакцинацію». Вони мають розгалужену мережу, багато роблять матеріалів, які можуть бути корисними для лікарів і пацієнтів. Щороку проводиться Всесвітній тиждень імунізації – як правило, наприкінці квітня. Батьки з цієї організації готові бути волонтерами, натиснути на владу, щоб вона виділила кошти на вирішення того чи того питання. Вони звернулися до мене: «Федоре Івановичу, ми організували зустріч із мамами в санаторії «Жовтень». Там є один акушер-гінеколог, який відмовляє мам від введення новонародженим вітаміну К, відмовляє їх від вакцинації, агітує за пологи на дому – він їх сам і приймає за гроші». Він говорить дурниці, ще й у комунальному закладі – санаторії «Жовтень» – проводить школи майбутніх мам. Неонатологи вже давно кажуть – ми хочемо взяти його за горло. Кажу їм – давайте разом. «Батьки за вакцинацію» організували зустріч із мамами. Бо волонтерів якісних знайти тяжко, а ці волонтери – за ідею, звертайтеся до них. Вони допоможуть, ще й матеріали роздрукують.
Те, як ми подаємо інформацію для лікарів і для пацієнтів – це насправді різні слова
Де ще можна брати якісну інформацію про вакцинацію? Є сайт ВООЗ (World Health Organization, who.int), російськомовний і англомовний. Сайт Комітету з контролю захворюваності CDC (Centers for Disease Control, cdc.gov) має сторінку, присвячену вакцинації, де є російськомовні та україномовні матеріали саме для пацієнтів – вичитані, вивірені. Бо те, як сприймає інформацію про вакцинацію пацієнт і як її сприймають лікарі – це велика різниця. Саме тому на часі створення центрів громадського здоров’я – як регіональних, так і національних. На сайті Центру громадського здоров’я МОЗ України (phc.org.ua), який постійно наповнюється, є багато корисної інформації для пацієнтів: інфографіка щодо туберкульозу, ВІЛ, інформація про профілактичні заходи. І вже з’явилася присвячена вакцинації сторінка, яка наповнюється.
В 2010-2011 році вийшла брошурка від ЮНІСЕФ про вакцинацію, до якої я мав стосунок. Її вирішили апробувати у двох фокус-групах – перша для лікарів, друга для пацієнтів. Зібрали лікарів в аудиторії, де була камера, і попередили, що відбувається запис. Хто автори брошури, їм не говорили. Я сидів у сусідній кімнаті й дивився це реаліті-шоу. Лікарі казали – а для чого все так докладно пояснювати пацієнтам? Треба просто наказати, грюкнути кулаком по столу, усіх вакцинувати і нічого не пояснювати – такої думки дотримувалися 95% аудиторії. Ми, чесно кажучи, засмутилися. Але через тиждень була друга фокус-група, на якій зібралися батьки, й соціологи зробили вибірку з різними питаннями – за, проти, сумніви, чи вакцинують вони дітей. Прочитавши брошуру, 95% батьків сказали, що це та інформація, яку вони не можуть добитися від своїх лікарів, бо ті цього або не знають, або не можуть сказати. Звісно, є 5% батьків, які ні за яких обставин вакцинуватися не будуть – хай хоч трупи лежатимуть, хай хоч ховатимуть їх на подвір’ї, а вони все одно скажуть: це пороблено, це не інфекція, це все Держдеп, масони тощо. Є ті, до яких справді не достукатися. Але є також близько 30% батьків, які сумніваються, вакцинуватися чи ні, і які можуть замислитись після отриманої інформації. Те, як ми подаємо інформацію для лікарів і для пацієнтів – це насправді різні слова.
Куди звернутися, якщо тебе вкусив собака?
Ви можете любити чи не любити Євгена Комаровського, але я мало знаю лікарів в Україні, які вміють доносити інформацію до батьків простими словами. От якщо ви хочете залякати пацієнта, ви напишете – викликає менінгіт, енцефаліт. А пацієнт хіба знає, що таке менінгіт чи енцефаліт? Це слова, які налякають пацієнта, але не нададуть йому потрібної інформації. Бо доносити інформацію треба вміти, і це якраз функція Центрів громадського здоров’я і спеціалістів із громадського здоров’я.
От ви кажете – давайте на кожному лайтбоксі дамо інформацію про вакцинацію. Наскільки це буде ефективно? Ми витратимо на це кошти, час, а ефект буде практично нульовий. Тому що ніхто цього не буде читати. Ви кажете – так давайте задіємо телебачення. Але телебачення заробляє на рекламі ліків. До того ж зробити якісний ролик про вакцинацію коштує дорого, а який-небудь нікому не потрібний, він усе тільки зіпсує. Крім того, пустити рекламу в прайм-тайм – дуже дорого, ніхто соціальну рекламу вставляти там не буде. Тому це неефективно, а потрібний якісний сайт, де є сторінка для пацієнтів, а є для лікарів. На подібних сайтах в США, Канаді, Ірландії або австралійському сайті є інформація для підлітків і дорослих, а також для осіб похилого віку тощо.
Повернімося до вакцинації проти грипу. У мене конкретне запитання – де її можна зробити? Мені нецікаво знати, що існує якийсь міфічний наказ про дев’ятнадцять пунктів щеплення, який висить у поліклініці десь на дошці оголошень. Я – як киянин – хочу зайти на сторінку Департаменту охорони здоров’я, й на видному місці побачити банер «Грип у Києві». Натиснути і подивитися, де я можу провакцинуватися своїм коштом або якось інакше. Тому ми ще повинні вчитися доносити інформацію. Наприклад, якщо людина похилого віку, то, можливо, їй потрібно пройти вакцинацію від грипу чи зробити профілактику проти вірусу герпесу ІІІ типу (також відомого як «оперізуючий лишай» – під час першого контакту спричиняє захворювання на вітрянку), щоб не було рецидивів. Або така категорія, як вагітні жінки. Наприклад, якщо акушер-гінеколог сказав, що не можна робити щеплення проти грипу, то на сайті має бути доступно викладена інформація для пацієнта, щоб можна було почитати. Є ще групи медичного ризику – хворі на цукровий діабет, бронхіальну астму, муковісцидоз, онкологічні захворювання.
Варто згадати і про подорожі. Українці, які отримали безвіз, їздять до Європи. А якщо йдеться про поїздку до Індії чи до Океанії, на острови? Має бути інформація щодо жовтої гарячки. Або хтось хоче поїхати до Мекки, а Саудівська Аравія з 2012 року без вакцинації проти менінгококової інфекції в Хадж до Мекки не пускає. Де взяти інформацію? За приклад якісного інформування можна брати сайти структур громадського здоров`я в Ірландії, Великій Британії, Канаді. Не треба нічого нового вигадувати.
Або взяти, наприклад, сайт Міністерства охорони здоров’я Ізраїлю, де є російськомовна версія, й теми, що стосуються вакцинації, добре вичитані, чіткі, багато інформації для преси, для пацієнтів, роздаткові матеріали. Якщо порівняти з Україною – проблеми ті самі, та сама ментальність, і вони ці моменти вже врахували. Там є інформація для медичних працівників, інформація про щеплення від сказу, щеплення для новонароджених та дітей.
Треба людей привчити – хочеш дізнатися, то зайди на офіційний сайт, бо саме там має бути інформація, де можна зробити вакцинацію проти грипу, куди звернутися, якщо тебе вкусив собака або кіт, або тварина, ще невідома науці.
«Обов’язково треба зробити щеплення, бо без них уся країна може померти»
І насамкінець. У мене двоє дітей – провакцинованих дітей. Коли Катя була в другому класі, вона написала казку, яку назвала «Війни не буде».
Так от, жили собі король і королева Данії. Раптом у місті почалася епідемія віспи. І тоді нажахані люди побігли до короля просити, щоб він зробив їм щеплення від віспи. А король відмовився робити народу щеплення, він сказав: «У мене немає стільки грошей». «Як немає грошей? – сказали люди. – Наша країна була така багата! Невже ти всі державні гроші витратив на карети, корони, розваги?» Королева почула прохання людей до короля і згадала, що в неї є знайомий лікар. І попросила його поговорити з королем. Тоді лікар прийшов до короля і сказав йому: «Обов’язково треба зробити щеплення, бо без нього вся країна може померти. Я вам можу зробити знижку, і для країни також. Бо я теж людина». Ну, добре – сказав король.
Річ у тім, що це справді реальна історія. Король був психічно не зовсім здоровим, він знайшов собі лікаря під час подорожі Європою. Лікар виявився досить розумним, мудрим, він очолив таємний Кабінет міністрів Данії. Більше того – все, що нині має Європа, вона може завдячувати цьому лікареві. Бо він релігію вигнав з освіти, ввів право виборців, сплату податків тощо. Але на нього був зроблений наклеп послом Російської імперії в Данії – мовляв, він організатор заколоту. Місцеві феодали були незадоволені демократичними змінами, що їх, правда, вони потім не змогли відмінити, бо це питання і землі, і податку на землю. І саме цей лікар ввів вакцинацію проти натуральної віспи, тобто започаткував зміни, на яких тримається нинішнє суспільство. Історія закінчилася сумно – король, будучи психічно хворим, підписав вирок суду, й лікаря стратили. І король до кінця днів своїх не міг собі цього пробачити, бо лікар був його близьким другом, і в його волі було лікаря помилувати.
Але в чому ж суть цієї казки, цієї історії? Від кого залежать такі важливі рішення? Від президента чи від депутатів Верховної Ради? Ні, все залежить від лікарів.