Ми продовжуємо публікацію інтерв’ю з провідними викладачами, науковцями та лікарями Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, з огляду на те, що популяризація науки є одним із важливих стратегічних пріоритетів Академії.

Ми продовжуємо публікацію інтерв’ю з провідними викладачами, науковцями та лікарями Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, з огляду на те, що популяризація науки є одним із важливих стратегічних пріоритетів Академії.

Питання вакцинації чи, точніше, проблема недостатнього охоплення населення вакцинацією є нині особливо нагальною. Випадки захворювання на поліомієліт, кашлюк і кір, що мали місце останнім часом, дістали широке висвітлення у ЗМІ. З другого боку, антивакцинальні настрої в нашому суспільстві залишаються досить потужними. НМАПО імені П.Л. Шупика, як один із провідних медичних закладів країни, не може залишатися осторонь цієї проблеми. Саме тому пропонуємо вашій увазі статтю, укладену на основі лекції доцента кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології Федора Лапія, а також його відповідей на найбільш поширені запитання щодо цієї проблеми. 

Федір Лапій – доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології НМАПО імені П.Л. Шупика, головний позаштатний спеціаліст за фахом «Дитяча імунологія» Департаменту охорони здоров’я м. Києва (2011-2017), член Національної технічної групи експертів з імунопрофілактики, член Європейського товариства з дитячих інфекційних хвороб (ESPID), ГО "Українська Академія Педіатрії", а також член правління ГО "Всеукраїнської асоціації дитячої імунології", ГО "Батьки за вакцинацію". 

Стратегія: вакцинація – це питання національної безпеки

Сьогодні я багато говоритиму про проблеми й не завжди матиму відповіді на запитання. Розповім про вектори розвитку, про те, як це відбувається в світі, запропоную ідеї, що можуть запрацювати й у нас. Адже ніщо так не потребує підтримки суспільства, як вакцинація. Бо вакцинація сама собі ворог, і ви це прекрасно знаєте. 

Якби дитина була вакцинована, підозра на дифтерію одразу була б знята

Ми не маємо певних захворювань – останнім часом батьки не бачать коклюшу, правця, тому не вакцинують дітей. Ось, наприклад, усуботу ввечері у вихідний була консультація дитини  з підозрою на дифтерію в місті Києві. На щастя, випадок не підтвердився, але якби дитина була вакцинована, то багато питань було би знято. І йдеться не лише про захист конкретної дитини від правця, дифтерії чи інших захворювань.

Проблема ширша, адже якщо немає дифтерії, то немає потреби й виготовляти протидифтерійну сироватку, бо виробник не має матеріальної зацікавленості. Кілька років тому в Іспанії стався випадок – невакцинована дитина захворіла на дифтерію. Протидифтерійну сироватку довелося доставляти з Росії. Бо дифтерії немає, сироватку не виготовляють, нема запасів – всю Європу підняли на ноги заради однієї дитини.

З одного боку, йдеться про індивідуальний захист, цінність кожного життя. А з другого – це проблема фармакоекономіки, адже на медицину грошей завжди бракує. Нам потрібно вибрати такі моделі, які будуть економити гроші, що їх, у свою чергу, можна буде переносити в інші важливі сектори медицини. Ми стикаємося з проблемою, коли вакцинація сама породжує собі ворогів – нема дифтерії, то немає сенсу виготовляти протидифтерійну сироватку, платити за її реєстрацію, завозити, створювати у країні депо препарату. А це вже законодавчі  моменти.

Хочу підкреслити, що найбільший вплив на тривалість життя людини в ХХ столітті справили три фактори – чиста вода, антибіотикотерапія і вакцинація. 

Від деяких хвороб не існує лікування, але їм можна запобігти вакцинацією

Важливими є економічні засади вакцинації. Передусім ми маємо навчитися рахувати гроші – не тільки тоді, коли йдеться про хворобу, а й тоді, коли йдеться про тривалість життя людини, а у випадку імунізації – дитини, яка не помре. На початку ХХ століття на території колишньої Російської Імперії 8 із 10 дітей не доживали до 2 років. Із цих восьми 1-2 дітей помирали від кору, стільки ж – від кашлюку. Тобто, понад третина дітей помирала від двох інфекцій, проти яких ми на сьогодні маємо ефективну вакцину і не маємо терапії. Коклюш ми не можемо лікувати, коли є напади кашлю. Так само й кір ми не можемо лікувати, тому що протикорових препаратів із доведеною ефективністю нині немає. А от хвороби ці існують. 

Кожен інженер-атомник зможе поміняти в себе вдома кран, але сантехнік не зможе керувати атомним реактором

Інвестор, що заходить на будь-яку територію, передусім оцінює середню тривалість життя, зважає на показники дитячої смертності, щоб зрозуміти ситуацію і ухвалити рішення – будувати завод чи не будувати, розвивати бізнес чи ні, вкладати в дороги чи не вкладати в дороги. Це все наші кошти. Тому варто враховувати показники, які мають значення для розвитку та добробуту країни.

Щодо вакцинації – це питання не лише індивідуальне, а й тих грошей, що їх витрачає або втрачає роботодавець. У нас є дослідження, які стосуються фармакоекономіки вакцинації проти грипу. Так, 1 долар, вкладений у вакцинацію працівників Південноукраїнської атомної електростанції, економить 7 доларів. Бо кожен інженер-атомник, як і лікар, зможе поміняти в себе вдома кран і плитку покласти на кухні. Але сантехнік або маляр-штукатур не зможе керувати атомним реактором. Збитки, які будуть у результаті аварії атомного реактора, відчують усі.

Госпіталізація: питання не в безкоштовності, а в доцільності – на чому ми можемо зекономити?

В усіх країнах скорочують кількість лікарняних ліжок, бо треба впроваджувати більш ефективні методи профілактики госпіталізації, щоб швидка не була безкоштовним таксі. Я знаю, про що я говорю, бо я лікар. Коли одну дитину везуть у швидкій фельдшер, медбрат і водій – тобто троє людей і машина, – виникає питання: скільки це коштує для нас із вами? Для мене це дорого, я не хочу платити, щоб швидка привозила 99% дітей лише тому, що батьки хочуть безкоштовного транспортування.

Йдеться не тільки про те, як нам знизити госпіталізацію, бо вона коштує грошей. Тут питання не в безкоштовності, а в доцільності і в тому, на чому ми можемо зекономити. Наприклад, деякі випадки госпіталізації пов’язані з діареєю. Якщо діарея викликана ротавірусом, і в зимову пору року ліжка в лікарнях заповнені цими хворими, то навіщо витрачати гроші платників податків? Адже, вакцинувавши дитину, ми можемо попередити ці витрати і таким чином скерувати зекономлені гроші туди, де вони потрібні. 

Вся програма імунопрофілактики коштує стільки, скільки коштує терапія 2 тисяч пацієнтів із хронічним гепатитом В

Давайте зіставимо вартість профілактики і лікування. Припустімо, скільки коштувала терапія гепатиту В п’ятдесят років тому? Та практично ніскільки, бо вся терапія, яка була тоді в арсеналі – це кортикостероїди в разі підвищення АЛТ і чекати, коли пацієнт помре. Скільки це коштує тепер? Ми маємо препарати інтерферонів, інші ефективні ліки, але вони коштують грошей. А ще ми навчилися трансплантувати печінку, яка коштує близько 120 тис. – 150 тис. доларів. І такий пацієнт з гепатитом В потребуватиме її у 25 років, бо він вже матиме цироз. Тоді стикаємось з іншою проблемою. Якщо ми навчилися це робити, то пацієнт має право прийти під Кабмін і сказати: «Дайте гроші». І постає питання – чому ви не попередили гепатит В?

Річ у тім, що вся програма імунопрофілактики коштує стільки, скільки коштує терапія 2 тисяч пацієнтів із хронічним гепатитом В. Але програма імунопрофілактики – це десять хвороб, куди входить в тому числі й гепатит В, і одинадцята хвороба – сказ. Чому ж тоді ми витрачаємо гроші на лікування  пацієнта з гепатитом В[1]? 

Хвороба, яку можна попередити за копійки, потребує величезних витрат на лікування

Іще одна проблема – непрацездатність і втрата продуктивності. Хвороба, яку можна попередити за центи, за копійки, потім потребує великих грошей для того, щоб врятувати життя, забезпечити право людини, закріплене в Конституції. Як можна обмежити наслідки тривалих захворювань, серед яких, приміром, епідемічний паротит – хвороба, обов’язкова в житті кожного в довакцинальний період? Діти хворіють на свинку, це всі знають, але підручники, на превеликий жаль, не пишуть про те, що 1 випадок епід. паротиту на 20 тисяч перебігає з втратою слуху. Скільки коштує кохлеарний імплантат? 30 тисяч доларів. Ось і порахуйте: одна особа на 20 тисяч втратить слух, потім прийде і скаже: «А тепер імплантуйте мені, шановні платники податків, кохлеарний імплантат, що 30 тисяч доларів коштує, щоб я міг нормально чути». Таких дітей, які втратять слух через свинку, буде щонайменше 25 на рік. Помножте, і отримаєте прямі видатки, пов’язані з імплантацією слухового апарату, іце не враховуючи госпіталізації.

І ще одне. На свинку хворіють діти переважно 3-5 років. Ви цю дитину саму вдома залишите? Ні, звичайно. Має залишитися хтось із батьків, а батьки, як правило, у віці 30 років – найбільш працездатний вік: пам’ять ще не підводить, ти вже чогось навчився, ти основна робоча конячка. Скільки дитина має бути ізольована? 10 діб. На 10 діб один із працюючих членів родини стає тимчасово непрацездатним. Країна, яка хоче бути конкурентоспроможною, не може собі цього дозволити, тому що це дуже дорого. На сьогодні в Україні (без окупованих територій) народжується 420 тисяч дітей. Кожна дитина повинна перехворіти на епід. паротит.Скільки батьків випадуть рано чи пізно з робочого процесу?420 тисяч на рік. Непрацездатність високо оплачується. І це ми говоримо не лише про прямі витрати, а й про якість життя. 

90% випадків тимчасової непрацездатності, спричинених інфекціями – через грип та ГРВІ

Ось у чому проблема грипу, як я це пояснюю інтернам. Припустімо, є парагрип чи аденовірус, захворюваність на них протягом року коли більша, коли менша. А є грип із лавиноподібним перебігом: ефект зливного бачка, коли натиснули кнопку – і одночасно велика кількість води пішла. Ми говоримо також про те, що питома вага грипу в інфекційній патології складає 12-14%, а питома вага випадків тимчасової непрацездатності – 90% від усіх інфекційних захворювань. Це інфекція, що характеризується своєю масовістю в короткий проміжок часу та значним навантаженням на заклади охорони здоров’я. Наприклад, у вас є п’ять апаратів штучної вентиляції легень, яких вам достатньо, щоб забезпечити роботу реанімаційного відділення протягом року – два відпочивають, три працюють, обслуговують пацієнтів. А тут протягом 3-4 тижнів у черзі до п’яти апаратів штучної вентиляції легень стоїть ще п’ять пацієнтів з грипозною пневмонією. Під епідемію, звісно, ще п’ять апаратів можна докупити, оновити технічну базу, так би мовити. Але тут питання – що ви будете робити з п’ятьма іншими апаратами одинадцять місяців у році? Вони старітимуть, потребуватимуть обслуговування, технічного персоналу, а це все видатки. Плюс навантаження на медперсонал, дільничну службу, госпіталізація. 

Вакцинація – це інвестиції в майбутнє, адже щодо деяких хвороб ми матимемо ефект тільки через 10-15 років

Або візьмімо приклад натуральної віспи, ліквідація якої коштувала 98 млн. доларів. З урахуванням інфляції це було 250-300 млн. доларів на сьогоднішній день. Це сума, яку країни світу на той час витрачали протягом місяця на хворих із натуральною віспою. Те саме стосується поліомієліту. Ліквідація поліомієліту зекономить нам гроші, пов’язані з лікуванням самої хвороби, медико-санітарними заходами, які вимагають від нас консолідації для реагування на спалах поліомієліту –моніторингу тощо. Це стосується передусім майбутніх переваг, адже зайвих грошей не буває.

Економічне моделювання показало, що ліквідація поліомієліту в найближчі 5 років дозволить заощадити щонайменше 40-50 млрд. дол. США, головним чином у країнах із низьким рівнем доходу. Це ті країни, де люди повинні отримати освіту, щоб заробляти собі на життя й не сидіти постійно на дотаціях. Це ті країни, звідки найбільше йдуть міграції, переважно до старої Європи. Ідеться, приміром, про ту ж саму Сирію, в якій не тільки війна, а й був спалах поліомієліту у 2013 році. А там де війна і бідність, там немає освіти.

Або візьмімо кір – це обов’язкова хвороба в житті кожного. Один випадок кору для європейської системи охорони здоров’я обходиться в 200 чи майже 500 євро. Скільки коштує вакцина? Менше 1 євро на пацієнта. Навіть вакцинація однією дозою є високоефективною (у 95% провакцинованих виробляється імунітет), а дворазова вакцинація означає майже стовідсоткову імунізацію населення  – отже, можемо вести мову про повну ліквідацію ендемічного вірусу кору. І ці гроші будуть зекономлені.

Це справді інвестиції  в майбутнє, адже щодо деяких хвороб ми матимемо ефект тільки через 10-15 років. Будуть не дарма інвестовані гроші в освіту – ти не помреш у 25 років як фахівець, навчання якого вже було профінансоване державою. Тобто інвестиції, зроблені в дошкільну, шкільну, вищу освіту цього фахівця, не пропадуть. Чи ти станеш І. Сікорським або Л. Ландау, час покаже, але ми говоримо про необхідні умови для того, щоб здобути Нобелівських лауреатів. І питання не лише в отриманні освіти, а в збережені життя дітей.

Ідеться про невід’ємне право людини на освіту – головний компонент у програмі боротьби з бідністю. Бо якщо ви не хворієте, ви можете отримувати освіту. А в нас щороку одна і та сама історія. У радянські часи не закривали школи, хоч би скільки прийшло учнів – троє чи семеро. Останні двадцять із чимось років, скільки я себе пам’ятаю в медицині, щороку закривають школи, припиняють навчання. У мене виникає питання до освітян: «Може, ви вже програму перепишете, зменшите кількість навчальних годин? Може, вже змінимо на два тижні план навчань у школі, для того, щоб діти потім не наздоганяли матеріал, бо йдеться про якість навчання». А якщо в тебе прогалини у знаннях, ти не зможеш конкурувати на ринку праці, заробити собі на життя. Це досить серйозні питання, які мають значення для національної безпеки. Зниження рівня освіти зрештою призводить до втрати країною конкурентоспроможності. 

Ризики: вакцинація – сама собі ворог

Головний аргумент антивакцинаторів полягає в тому, що в сучасному суспільстві серйозні епідемії неможливі. Мовляв, нема хвороби – то навіщо ж вакцинувати дітей? Саме тому у благополучних країнах знизився рівень охоплення вакцинацією – приміром, у Британії, де зріс рівень захворюваності на коклюш і, відповідно, рівень смертності, бо побільшало тяжких і летальних випадків. Певна річ, у сучасних суспільствах рівень захворюваності на інфекційні хвороби значно знизився. Наприклад, низька народжуваність впливає на поширеність інфекційних хвороб, бо якщо в тебе немає десятьох старших братів та сестер, які нагороджують тебе шмарклями, коклюшем й усім іншим, то менше шансів, що ти захворієш у малюковому віці, коли найтяжчий перебіг хвороби. Для прикладу наведу ситуацію з коклюшем у Швеції, вакцинацію від якого відмінили в 1979 році. Те ж саме сталося в Британії. 

Діти не перестали помирати від того, в чому звинувачували вакцину, але вони стали помирати від хвороб, запобігти яким можна лише щепленням

Але ця історія почалася ще раніше, в Японії – політики підняли ґвалт і відмінили усю вакцинацію дітей до двох років. Кашлюк відновився і в 1979 році померла 41 дитина.  Ця ситуація показала всьому світу, що вакцинація працює, і те, в чому звинувачували коклюшну вакцину, коклюшний компонент – а це енцефалопатія, ураження нервової системи, – не відповідає дійсності.  На прикладі Японії з’ясувалося, що діти з синдромом раптової смерті малюків не зникли, як не зникли діти віком 3-10 місяців з  неврологічними захворюваннями. Ці хвороби як були, так і залишилися, але повернувся коклюш і смерті від коклюшу. Таких прикладів у світі багато. До речі, нас часом питають – а чи є з цього приводу плацебо-контрольовані рандомізовані мультицентрові дослідження? Я кажу – вони не потрібні, бо є популяційні дослідження, які показують, що діти не перестали помирати від того, в чому звинувачували вакцину, але вони стали помирати від хвороб, запобігти яким можна лише щепленням.

Коли ми говоримо про те, чи вакцина працює й чи на захворювання впливають сприятливі чи несприятливі соціальні умови, прикладом є Швеція, яка в 1979 році навздогін Японії відмінила вакцинацію проти коклюшу. Вважалося, що коклюшний компонент небезпечний. Тут варто взяти до уваги шведський соціалізм, народжуваність 1-2 дітей на сім’ю, доступність медичної допомоги – тобто дуже добрі умови, сприятливі для сучасного суспільства. Після відміни вакцинації рівень захворюваності на коклюш у Швеції зріс до 120-150 на 100 тисяч населення, були також і випадки смерті. Тому вони в 1996 році відновили вакцинацію від коклюшу за допомогою ацелюлярної коклюшної вакцини. Звісно шведи стільки грошей інвестували в своєчасну госпіталізацію й медичну підтримку, що звели практично до нуля летальні випадки. Але ж є ще госпіталізація з перебуванням дитини в реанімації на апаратах штучної вентиляції легенів! Так от, коли 1996 року в Швеції відновили вакцинацію, то за два роки вже було охоплено 99 % населення. Батьки бачили коклюш, в них були про це свіжі спогади, тому вони охоче повели дітей робити щеплення. 

У наступній частині йтиметься про важливість інформування населення, ефективне використання бюджетних коштів на купівлю ліків і стратегії вакцинування.