ПСИХІАТРІЯ. ЕТАЛОНИ ПРАКТИЧНИХ НАВИЧОК

СТАНДАРТ ВИКОНАННЯ

Психосоціальна терапія та психосоціальна реабілітація, поряд з фармакотерапією, є необхідними і такими, що доповнюють одна одну терапевтичні стратегії. Психосоціальна терапія та психосоціальна реабілітація є вкрай важливими та взаємодоповнюючими терапевтичними стратегіями. Психосоціальна терапія та реабілітація – формування або відновлення недостатніх або втрачених (в умовах порушених у результаті хвороби когнітивних, мотиваційних, емоційних ресурсів особистості), навичок, знань, умінь взаємодіяти, вирішувати проблеми, а також використання стратегії співволодіння в психічно хворих з вадами соціальної адаптації, що забезпечують їхню інтеграцію в суспільство.

З цією метою застосовується комплекс психосоціальних впливів, спрямованих на відновлення потенціалу самого пацієнта, участь у реабілітаційному процесі з постійним опануванням колишніх соціальних, у тому числі рольових функцій в умовах соціального контексту, що ускладнюється, для досягнення можливо більш повного або рівного з іншими положенням у суспільстві.

Етапи психосоціальної реабілітації хворих шизофренією

І.Етап активних психосоціальних впливів (психосоціальна терапія).

Початок психосоціальної роботи із хворим не обов'язково збігається з перебуванням його в лікарні. Вона може початися у будь-якому періоді надання психіатричної допомоги. Необхідно, насамперед, визначення характеру й ступеня соціальної дезадаптації, потреби в тій або іншій конкретній формі психосоціального впливу. Це звичайно етап найбільш активних заходів щодо порівняння з наступними - за допомогою участі в групі (групах), навчання, тренінгу, у тому числі як підготовка до наступного етапу. При цьому пацієнт може брати участь у двох групах паралельно, а тим більш послідовно. Що стосується методик – це частіше групові, а також індивідуальні (при неможливості включення пацієнта в групу, наприклад, у випадку його відмови й ін.) форми роботи, засновані на різних численних програмах. До методик належать тренінги соціальних навичок, спілкування, упевненої поведінки, незалежного проживання, психоосвітні програми, навчання стратегії подолання із залишковими психотичними розладами, сімейна терапія, що використовує проблемно-вирішальну, поведінкову, психоосвітню техніки й т.п.

Типова програма І етапу психосоціальної реабілітації:

1. Потрібні спільні зусилля фахівців стаціонару й диспансеру.

2. Краще використання нейролептиків з більш високим протирецидивним ефектом: пролонгів, атипичних антипсихотиків при проявах в нападах афективних розладів, призначення нормотиміків при гострому лікуванні і як профілактична терапія.

3. Психосоціальна групова терапія з освітньою методикою, акцентом на поліпшенні комплайенса й виконанні режиму фармакотерапії, ідентифікації початкових проявів загострення та своєчасного звертання до лікаря. 

4. Психосоціальна сімейна терапія з тими ж акцентами.

Хворі із тривалим перебуванням у стаціонарі:

1.     Групова психосоціальна терапія: із психоосвітньою методикою, модуль незалежного проживання, тренінг соціальних навичок - у стаціонарі як підготовка до виписки й до підтримуючої психосоціальної терапії в амбулаторних умовах.

2.     Робота із соціальним оточенням, родиною (у диспансері, кабінеті).

Хворі з нестійкою трудовою адаптацією:

1.     Амбулаторна терапія із використанням атипових антипсихотиків і пролонгів, групова психосоціальна терапія (поліпшення комплайенсу, самоконтролю поведінки, формування адекватного стилю міжособистісних стосунків, у тому числі в робочому колективі).

2.     Допомога в збереженні роботи або працевлаштуванні, соціальна підтримка. Своєчасне рішення питань оформлення інвалідності.

3.     Соціальна (інструментальна й емоційна) підтримка, залучення до психосоціальної групи, що набуває характеру терапевтичного співтовариства.

4.     Тренінг соціальних навичок і використання психоосвітніх методик з акцентами (комплайенс, режим психофармакотерапії).

5.     Робота з активізації соціальних мереж.

6.     Залучення до груп самодопомоги.

ІІ. Етап практичного освоєння близьких до колишнього або нових для пацієнта рольових функцій і соціальних позицій.

В основному, це функція всього комплексу проміжних (між психіатричними установами та суспільством) ланок реабілітаційної спрямованості, що наближають пацієнта до життя безпосередньо в соціумі. Одночасно це процес генералізації відновлюваних навичок, умінь, знань, застосування їх до все більш складних соціальних відносин і вимог, тобто до того, що очікує пацієнта при поверненні до життя поза стаціонаром.

Типова програма ІІ етапу психосоціальної реабілітації:

1.     Працевлаштування на загальних підприємствах.

2.     «Житло під захистом».

3.     Різні варіанти гуртожитків для хворих, які втратили соціальні зв'язки:

- сателітні - після тривалого перебування в лікарні;

- на різних етапах психосоціальної реабілітації;

- для хворих з різним ступенем важкості  психічних розладів.

4. Надання квартир для незалежного проживання.

5. Амбулаторна (підтримуюча й при необхідності купіруюча) фармакотерапія.

6. Психосоціальні програми з акцентом на формування стійкої мотивації на працю, оволодіння новою професією, взаємодії в трудовому колективі, просування до працевлаштування на звичайних підприємствах.

7. Створення терапевтичного товариства.

8. Психосоціальні програми незалежного проживання, тренінг соціальних навичок, допомога в активізації соціальної мережі, допомога в працевлаштуванні.

9. Соціальна (інструментальна й емоційна підтримка).

ІІІ. Етап закріплення й підтримки в тому або в іншому ступені неповного або повного соціального відновлення.

В системі соціальної підтримки й продовженні соціальної роботи в суспільстві значна частина пацієнтів страждає постійно. Крім того, ефект психосоціальних впливів зберігається лише певний час, після чого потрібно їх повторення.

До заходів цього етапу відноситься також соціальна (інструментальна й емоційна) підтримка; багато хворих мають потребу в ній постійно.

Крім такої підтримки, здійснюваної соціальними фахівцями, відносно деяких пацієнтів проводиться робота з активізації їхньої соціальної мережі. Нарешті часто виявляється важливим заохочення включення хворих до груп самодопомоги - громадські організації хворих і їхніх родичів.

Однак, не всі етапи обов’язкові. При незничних змінах особистості етап з використанням проміжних форм психіатричної допомоги виявляється зайвим.

У значній частині випадків III етап є безпосереднім продовженням I етапу. Так само, як і при біологічній терапії купірування нападів або загострень переходять до підтримуючої фармакотерапії, так і після інтенсивних психосоціальних впливів переходять до підтримуючої  психосоціальної терапії й іншим непсихосоціальним заходам, спрямованим на підтримку й закріплення досягнутих результатів.

Типова програма ІІІ етапу психосоціальної реабілітації:

1. Підтримуюча психосоціальна терапія.

2. Амбулаторна (купіруча й підтримуюча) фармакотерапія.

3. Профілактична фармакотерапія.

4. Залучення хворих у трудову зайнятість, у денні реабілітаційні програми при диспансері й центрах соціальної допомоги.

5. Допомога в працевлаштуванні.

6. Активізація соціальної мережі пацієнтів.

7. Соціальна (інструментальна й емоційна) підтримка.

8. Допомога у встановленні контактів з державними й громадськими організаціями в співтоваристві, що можуть надати підтримку психічно хворим, особам з інвалідністю, у тому числі в одержанні пільг.

9. Захист законних прав і інтересів психічно хворих, у тому числі з інвалідністю, боротьба зі стигмою і її негативними наслідками.

10. Взаємодія з громадськими організаціями психічно хворих і їхніх родичів та їхня підтримка. Заохочення участі пацієнтів громадськими організаціями хворих і їхніх родичів.

При проведенні психосоціальних заходів необхідно враховувати ряд принципових положень:

1. Процес психосоціальної реабілітації може бути початий на будь-якому етапі надання психіатричної допомоги - поза гострими станами (загостреннями), але якомога раніше після купірування гострих проявів психічного розладу

2. Необхідно формулювати мету кожного втручання з визначенням проміжку часу, протягом якого зазначену мету передбачається досягти. Психосоціальні втручання повинні бути, по-перше, диференційованими й спрямованими на досягнення певної мети, і, по-друге, обмежені в часі.

3. Вибір форми втручання для конкретного хворого повинен здійснюватися відповідно до особливостей у нього психосоціального дефіциту (соціальної дезадаптації).

4. Послідовність психосоціальних впливів здійснюєтьсявраховуючи все більше наближення до звичайних життєвих вимог і досягнення соціальної компетентності.

5. При завершенні кожного етапу або всієї програми психосоціальної реабілітації необхідні підтримуючі психосоціальні впливи.

Вибір методики залежить від особливостей стану та соціальної дезадаптації, етапу психіатричної допомоги й завдань, які ставляться на даному етапі його соціального відновлення. Кращим є використання психоосвітнього підходу з елементами проблемно-розв’язної техніки та тренінгу соціальних навичок.

У початковому періоді захворювання (в тому числі у випадках першого психотичного епізоду) використовується психоосвітня методика з метою підвищити інформованість про захворювання, з акцентом на наступних завданнях: поліпшення комплайенсу, виконання режиму терапії, відновлення рівня соціального функціонування, розпізнавання ранніх проявів рецидивів. На наступних етапах хвороби вибір психосоціальних програм може бути більш широким з акцентом на завданнях, які можуть ставати домінуючими (проблема спілкування, упевненої поведінки, найбільш часто - поліпшення комплайенсу, подолання залишкової психотичної симптоматики та ін.).

Психосоціальні програми для хворих, що одержують допомогу в проміжних реабілітаційних ланках психіатричної служби мають відмінності, пов’язані із завданнями даного реабілітаційного етапу, зокрема:

- для хворих, спрямованих до лікувально-виробничих майстерень, що працюють у спеціалізованих цехах або при наданні допомоги в працевлаштуванні - формування мотивації на працю, на оволодіння новою професією, взаємодія в трудовому колективі, просування до працевлаштування на звичайних підприємствах;

- для хворих у різних організаційних формах житла під захистом - модуль незалежного проживання, тренінг соціальних навичок, допомога в активізації, психосоціальна (інструментальна й емоційна) підтримка.

Підтримуюча психосоціальна терапія (поряд з підтримуючою фармакотерапією) з менш частим проведенням занять, яка є продовженням програм, що використовуються на етапі інтенсивних психосоціальних впливів і спрямованих на підтримку комплайенса та дотримання режиму терапії. Інтервали між заняттями можуть змінюватись залежно від стійкості досягнутих результатів (1 раз на місяць, у два місяці, раз у півроку). Надання соціальної (інструментальної й емоційної) підтримки здійснюється залежно від потреби в ній, особливо при відсутності соціальної підтримки мікрооточення самотніх.

Необхідні матеріали та обладнання: пацієнт.

Оцінка результатів: Огрунтованість, індивідуальність та необхідний обсяг реабілітаційної програми.

Література:

1.     Александровский Ю.А. «Психофармакотерапия» – М.: Медицина,  2005, - 128 с.

2.     Внебольничная помощь и психиатрическая реабилитация при тяжелых психических заболеваниях. Под ред. Jaap van Weeghel. Киев:”Сфера”, 2002

3.     Гудман Р. Скотт С. Детская психиатрия. – 2-е изд. Пер. с англ. - Издательство «Триада-Х», 2008 г., 405 с.

4.     Машковский М.Д. Лекарственные средства: – 15-е изд., перераб, испр. и доп. – М.: ООО «Издательство Новая волна», 2005. – 1200 с.

5.     Психіатрія: Підручник / О. К. Напрєєнко, І. Й. Влох, О. З. Голубков та ін.; За ред. О. К. Напрєєнка. — Київ: Здоров’я, 2001. — 584 с.

6.  Тиганов А.С. Клиническая психиатрия и проблемы изучения новых психофармакологических средств/ А. С. Тиганов // Вестн. Рос. Акад. мед. наук. - 2011. - № 4. - С. 55-57.