Додаток 4. Направлення на медико-соціально-експертну комісію (форма № 088/о).
|
Найменування міністерства, іншого органу
виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління
якого належить заклад охорони
здоров'я Найменування та місцезнаходження (повна поштова
адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється
форма Код за
ЄДРПОУ |
|
| |||||
|
Форма первинної облікової документації ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України 14.02.12. № 110 | |||||||
|
Направлення на
медико-соціально-експертну комісію (МСЕК) Дата видачі "___" ____________ 20__ року | |||||||
|
1. Прізвище, ім'я, по батькові
хворого
5. Інвалід ____________ групи
6. Місце роботи
_______________________________________________________________ 7. Адреса місця роботи
_________________________________________________________ 8. Спеціальність
___________________________ посада
____________________________________ 9. Найменування закладу охорони
здоров'я, який направив
хворого 10. Під наглядом
лікувально-профілактичного закладу з
"___" ____________ 20__ року 11. Історія даного захворювання
(початок, розвиток, перебіг, дати загострень; проведені
лікувально-профілактичні заходи, заходи щодо відновлення працездатності):
12. Частота і тривалість
тимчасової непрацездатності (відомості за останні 12
місяців): | |||||||
|
з
якого і по яке число місяця |
найменування хвороби | ||||||
|
|
| ||||||
|
|
| ||||||
|
|
| ||||||
|
|
| ||||||
|
13. Зміна професії або умов роботи
за останній рік:
14. Стан хворого при направленні
на МСЕК (дані об'єктивного обстеження хірурга, невропатолога та інших
спеціалістів):
________________________________________________________________ 15. Рентгенологічні дослідження та
інші дослідження:
16. Лабораторні дослідження:
17. Діагноз при направленні на
МСЕК: а) основне захворювання (клінічна
характеристика за прийнятою класифікацією, ступінь порушення функцій
організму)
б) супутні захворювання:
в) ускладнення:
18. Підстава для направлення на
МСЕК: наявність ознак інвалідності, закінчення терміну інвалідності,
переогляд, терміновий переогляд, продовження (непродовження) листка
непрацездатності (підкреслити).
М.
П. "___" ____________ 20__
року | |||||||
