ПСИХІАТРІЯ. ЕТАЛОНИ ПРАКТИЧНИХ НАВИЧОК

СТАНДАРТ ВИКОНАННЯ

Психопатії (у сучасній класифікації хвороб — “розлади особистості”) — це патологічні стани, які виявляються дисгармонічним складом особистості та поведінкових тенденцій індивідуума, що охоплює зазвичай декілька сфер особистості та майже завжди супроводжуються особистісною та соціальною дезінтеграцєю.

Психопатії діагностують на основі трьох основних критеріїв, запропонованих П. Б. Ганнушкіним:

1)                порушення адаптації внаслідок виражених патологічних властивостей;

2)                тотальність психопатичних особливостей;

3)                відносна стабільність і мала оборотність.

Психопатії виникають на основі взаємодії уродженої або рано набутої біологічної неповноцінності нервової системи та впливу зовнішнього середовища. Від нормального характеру, на який наклало відбиток неправильне виховання або педагогічна занедбаність, психопатія відрізняється  неповноцінністю нервової системи, що лежить в її основі.

У МКХ-10 на теперішній час виділені основні діагностичні критерії розладів особистості:

а) помітна дисгармонія в особистісних позиціях і поведінці, що залучає кілька сфер функціонування, аффективность, збудливість, а також стиль стосунків з іншими людьми;

б)  хронічний характер аномального стилю поведінки;

в)  аномальний стиль поведінки є всеосяжним, що значно порушує адаптацію до широкого діапазону особистісних і соціальних ситуацій;

г) вищезгадані прояви завжди виникають з дитинства й продовжують своє існування в період зрілості;

д) розлад призводить до значного особистісного дистресу, але це може стати очевидним тільки протягом тривалого часу;

е) розлад може супроводжуватися істотним погіршенням професійної й соціальної продуктивності.

Класифікація психопатій (у сучасній класифікації хвороб – F 60 «Специфифічні розлади особистості») нині обмежується описом низки типів і підтипів, що не взаємовиключають один одного, а частково співпадають за деякими характеристиками. Тому особистісні розлади підрозділені на кластери характерних рис, що відповідають поведінковим проявам, які найбільш часто зустрічаються й помітні.

Оцінка повинна ґрунтуватися на якомога більшій кількості джерел інформації. Хоча іноді для того, щоб оцінити стан особистості, досить єдиної бесіди з пацієнтом, часто потрібно більше однієї бесіди та збирання анамнестичних даних.

Параноїдний розлад особистості. Цей вид психопатії характеризують надмірна чутливість до невдач і відмов, тенденція постійно бути незадоволеним кимось, тобто неспроможність прощати образу, підозрілість і загальна тенденція до перекручування фактів шляхом неправильного тлумачення нейтральних або дружніх дій інших людей як ворожих або презирливих. Спостерігається войовничо-педантичне ставлення до питань, пов’язаних із правами особистості, що не відповідає фактичній ситуації, невиправдані відновлювані підозри щодо сексуальної вірності чоловіка або дружини чи статевого партнера. Може бути наявна тенденція до переживання своєї підвищеної значущості, що виявляється постійним віднесенням того, що відбувається, на свій рахунок, а також охоплення несуттєвими „законспірованими” тлумаченнями дій, що відбуваються з цією особистістю або, за великим рахунком, у світі.

Шизоїдний розлад особистості. Для цього виду психопатії є характерними емоційна холодність, відчужена або сплощена афективність, відсутність можливості відчувати задоволення, нездатність виявляти теплі, ніжні почуття стосовно інших людей, так само як і гнів. У клінічній картині наявні слабка відповідна реакція як на похвалу, так і на критику, незначний інтерес до сексуальних контактів з іншою особою, підвищена заклопотаність фантазіями та майже незмінна перевага відокремленої діяльності. У цієї категорії хворих помітна нечуйність до переважаючих соціальних норм і умов, відсутність близьких друзів або довірчих зв’язків (або існування лише однієї близької людини) і бажання мати такі соціальні зв’язки.

Дисоціальний розлад особистості. Це особистісний розлад, що зазвичай звертає на себе увагу грубою невідповідністю між поведінкою і пануючими соціальними нормами. Він характеризується безсердечною байдужістю до почуттів інших, брутальною та стійкою позицією безвідповідальності та зневаги до соціальних правил та обов’язків, нездатністю підтримувати стосунки за відсутності утруднень у їх становленні. Як додаткову ознаку слід додати постійну дратівливість.

Емоційно-нестійкий розлад особистості. Це розлад особистості, за наявності якого наявна яскраво виражена тенденція діяти імпульсивно, без урахування наслідків, поряд з нестійкістю настрою. Здатність планування мінімальна, спалахи інтенсивного гнівливого афекту часто призводять до насильства або „поведінкових вибухів”, вони легко провокуються, спостерігається відсутність самоконтролю. У сучасній класифікації хвороб виділяються два різновиди цього виду психопатії:

– імпульсивний тип. Переважними характеристиками є емоційна нестійкість і відсутність контролю імпульсивності. Спалахи жорстокості та загрозливого поводження звичайні, особливо у відповідь на осуд оточуючих;

– межовий тип. Наявні характеристики емоційної нестійкості, а крім того, образ „Я”, наміри і внутрішні вподобання (включаючи сексуальні) часто незрозумілі або порушені. Схильність бути включеним у напружені міжособистісні стосунки може призвести до емоційних кризів, що супроводжуватимуться серією суїцидальних погроз або актів самоушкодження.

Демонстративний розлад особистості. Цей вид психопатії характеризується самодраматизацією, театральністю, перебільшеним вираженням емоцій, підвищеною сугестивністю, поверховістю та лабільністю емоцій, постійним прагненням до збудженості, визнання з боку оточуючих і діяльності, під час якої пацієнт перебуває в центрі уваги. У клінічній картині можуть бути наявними неадекватна звабливість у зовнішньому вигляді та поводженні, надмірна заклопотаність фізичною привабливістю. Додаткові риси можуть включати егоцентричність, потурання стосовно себе, постійне бажання бути визнаним, легкість образи та постійна маніпулятивна поведінка для задоволення своїх потреб.

Ананкастний розлад особистості. Це розлад особистості, який характеризують надмірна схильність до сумнівів і обережності, заклопотаність деталями, правилами, переліками, порядком, організацією або графіками, прагнення до досконалості, що перешкоджає завершенню виконання завдань. Наявна надмірна сумлінність, скрупульозність і неадекватна заклопотаність міжособистісними зв’язками, підвищена педантичність і прихильність до соціальних умовностей, ригідність і упертість, поява нав’язливих і небажаних думок і потягів.

Тривожний розлад особистості. Характерними клінічними ознаками є постійне загальне відчуття напруженості та важких передчуттів, уявлення про свою соціальну нездатність, особистісної непривабливості та приниженості стосовно інших. Як правило, спостерігається підвищена заклопотаність критикою на свою адресу або неприйняттям у соціальних ситуаціях, небажання вступати у взаємини без гарантій сподобатися, ухиляння від соціальної або професійної діяльності, пов’язаної зі значущими міжособистісними контактами через страх відмови.

Залежний розлад особистості. Цей вид психопатії характеризується активними або пасивним перекладаннями на інших більшої частини важливих рішень у своєму житті, підпорядкуванням своїх власних потреб потребам інших людей, від яких залежить пацієнт, і неадекватною піддатливістю їх бажанням, небажанням пред’являти навіть розумні вимоги людям, від яких хворий залежний; почуттям дискомфорту або безпорадності на самоті через надмірний страх неспроможності до самостійного життя, страхом бути покинутим, залишитись сам на сам.

Додаткові ознаки можуть включати уявлення про себе як про безпомічну, некомпетентну людину, що не має життєстійкості.

Змішані розлади особистості

Серед психопатичних особистостей зустрічаються і такі, в яких неможливо виділити переважаючий синдром, оскільки психопатична структура ніби складена з різнорідних психопатичних проявів. Про такі мозаїчні психопатії говорили П.Б. Ганнушкін, Є.К. Краснушкін, О.В. Кербіков та інші. Зокрема, П.Б. Ганнушкін вказував, що характерною рисою цієї групи є відсутність “основної тенденції” того чи іншого типу психопатії. Для мозаїчних психопатій найбільш характерні поєднання психопатичних особливостей з кола дисоціальних, істеричних і емоційно-нестійких; рідше трапляються сполучення сензитивних та ананкастних властивостей патологічного характеру. Мозаїчність обумовлює більшу ускладненість адаптації. Складніше у цих випадках виробляються компенсаторні механізми, які бувають ускладненими, комплексними.

Диференціальна діагностика психопатій

Розпізнавання виражених «ядерних» форм психопатій не викликає особливих труднощів. Набагато складніше йде справа з діагностикою психопатій в юнацькому і молодому віці, коли психопатичні розлади найбільш динамічні і поєднання трьох діагностичних критеріїв відзначається не завжди. Відсутність одного з критеріїв (особливо тотальності або стабільності) навіть за наявності порушення адаптації не дає підстав зараховувати таку особистість до психопатичної. У цих випадках слід вести мову про акцентуйованих особистостей (К. Леонгард, 1964), особах з акцентуацією характеру (А. Е. Личко, 1977 г.). Крім того, в літературі активно дискутується питання про деструктивні для людини і суспільства форми відхилень (адиктивна, антисоціальна, суїцидальна, конформіська, нарцисична, фанатична, аутистична), дезінтегруючих особистість в соціально-психологічному плані (Ц. П. Короленко, Т. А. Донських, 1990 г.). Ввідхилення у поведінці  може бути притаманне особам як з аномалією особистості, так і без такої, але майже завжди в суспільній свідомості спрацьовує усталений стереотип, що особи з відхиленнями в психіці частіше допускають порушення закону і моралі. Ці особливі форми девіантної поведінки, що не відносяться до окремих хвороб, є проблемою соціальної (екстранозологічної) психіатрії (А. Е. Личко, Ю. В. Попов, 1990). Психопатії слід відмежовувати від норми, псіхопатоподобних станів, неврозів, легких форм олігофренії, «родинних» психозів (шизоидную психопатію від псіхопатопо добной шизофренії).  Психопатична поведінка є невід’ємною властивістю особистості, її сталою рисою, що накладає відбиток на все життя психопатичної особистості. Це відрізняє психопатії від індивідуальних варіантів нормального характеру і його непатологічних девіацій. Відсутність психотичних симптомів і прогресуючого перебігу відрізняє психопатії від психічних захворювань. Диференціювання неврозів від психопатій  проводиться зазвичай за такими ознаками:

1) при неврозах страждає частина особистості, при психопатіях вся особистість; 
2) при неврозах є розуміння хвороби, при психопатіях його немає; 
3) при неврозах відзначається більший вплив середовища, ніж при психопатіях. 

Психопатоподібна поведінка при різних психічних розладах (травмах, інтоксикаціях, інфекціях) може нагадувати психопатичні реакції і декомпенсації, однак у цих випадках клінічна картина має свої особливості, і її розвиток має безпосередній зв’язок з впливом певного екзогенного шкідливого фактору. Діагноз психопатоподібної форми шизофренії є обґрунтованим при виявленні симптоматики, властивого перебігу процесуального захворювання. При легкій розумовій відсталості може відзначатися психопатизація особистості, але при цьому на перший план в клінічній картині виступають ознаки розумового недорозвинення. До патохарактерологічних реакцій, яким часто передують характерологічні, в даний час відносять реактивні стани, які проявляються переважно минущими порушеннями поведінки і ведуть до соціально-психологічної дезадаптації. Нерідко ці реакції супроводжуються соматовегетативними розладами. Тривалість патохарактерологічних реакцій може вимірюватися тижнями, місяцями і в окремих випадках роками.

У плані визначення прогнозу патохарактерологічних реакцій велике значення набула правильність їх диференціювання від інших психічних розладів. Так, від зазвичай передуючим їм характерологічних реакцій вони відрізняються тим, що їх прояви стають вже зовсім неадекватними (ні по силі, ні за змістом) причинам, що їх викликали. Немає повної критики до того, що сталося. Все це неминуче призводить до порушень адаптації різної тривалості (іноді на місяці і навіть роки). Гострі афективні реакції, також носять реактивний характер, відрізняються від патохарактерологічних реакцій значно меншою тривалістю (від декількох хвилин до декількох годин).  Однією з найбільш відомих і розроблених систематик типів особистості, зручних для оцінки преморбідних рис, є класифікація «акцентуйованих особистостей» німецького психіатра Карла Леонгарда. В основі цих типів лежать акцентуації характеру, тобто надмірного посилення окремих його рис, внаслідок чого виявляється вибіркова уразливість відносно певного роду психогенних впливів при добрій і навіть підвищеній стійкості до інших. Акцентуйовані особистості (на відміну від психопатій, розладів особистості) - це крайні варіанти норми. У розвинених країнах до них можна віднести більше половини популяції. 

Описані такі основні типи акцентуйованих особистостей і акцентуацій характеру (за К. Леонгардом і А. Е. Личко): гіпертимний, циклоїдний (афективною лабільністю), емоційно лабільний (емотивний, афективно екзальтований), сенситивний (тривожний, боязкий), психастенічний (педантично) , шизоїдний (інтровертований), епілептоїдний (експлозивний, збудливий), істероїдний (демонстративний, гістріонічний), нестійкий, конформний, змішаний. 

Необхідні матеріали та обладнання: пацієнт, міжнародна класифікація хвороб (10-й перегляд).

Оцінка результатів: змістовність та обґрунтованість встановлення діагнозу за осями МКХ-10.

Література:

1.     Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств: Клинические описания и указания по диагностике. ВОЗ/Пер. с англ. – К.: Факт, 1999. – 272 с.

2.     Психиатрия и психотерапия. Справочник/Герд Лаукс, Ханс-Юрген Меллер; Под ред. академика РАМН П.И. Сидорова/Пер. с немец. – М.: МЕДпресс-информ, 2012. – 510 с.

3.     Психіатрія/під ред. В.М. Козідубової, В.М. Кузнецова з свівавт. – Харків: Оберіг, 2013. – 1164с.