ПСИХІАТРІЯ. ЕТАЛОНИ ПРАКТИЧНИХ НАВИЧОК

 

 

СТАНДАРТ ВИКОНАННЯ

 

1.     Скласти план патопсихологічного дослідження з обов’язковою вказівкою на сфери психіки конкретного пацієнта, які потребують поглибленого дослідження.

2.     Провести патопсихологічне дослідження з використанням «Атласу», застосовуючи вибірково наступні патопсихологічні методики:

 

1. Дослідження сприйняття.

 

А. Дізнавання зображень на картинках (сприйняття звичайних картинок, дізнавання зображень при наявності лише деяких елементів зображення — контурів, силуетів, основних штрихів або сторонніх елементів, що утрудняють дізнавання).

 

Б. Дослідження сенсорної збудливості (за Н. Ф. Лук'яновой). Досліджується сенсорна збудливість і реакція вегетативної нервової системи при сприйнятті ускладнених малюнків. На початку пізнавального процесу явно превалюють емоційна й вегетативна реакції. Це дослідження допомагає «об’єктизувати» скарги хворих і може служити диференційно-діагностичним критерієм токсичних і органічних поразок головного мозку

 

2. Дослідження уваги

 

А. Підрахунок кружків у секторах кола за Ф. Е. Рибаковим і підрахунок однорідних зображень (методики звичайно використаються для дослідження активної уваги, «реакції зосередження»). Досліджується головним чином ступінь концентрації збуджувального процесу в зоровому й руховому аналізаторах при рахуванні, яке пов’язане із дрібними реакціями руху очей (має значення й запам'ятовування того, які кружки вже відлічені, тобто міцність утворених тимчасових зв'язків, а також інші моменти, насамперед - схоронність рахунку, функції другої сигнальної системи).

 

Б. Виявлення відсутніх деталей у зображеннях (сприйняття, що вимагає активної уваги й збереження критики).

Хворому пропонують розглянути зображення і назвати відсутню деталь. Якщо він не може самостійно вирішити завдання, варто допомогти йому, указуючи на відсутню деталь в одному із зображень.

 

В. Послідовне й ускладнене вирахування чисел, перерахування місяців і днів.

Цей прийом використовується в психіатричній практиці для дослідження активної уваги, а також для перевірки здатності до арифметичних дій у розумі.

 

3. Дослідження пам'яті

 

А. Запам'ятовування геометричних фігур (за Ф. Е. Рибаковим), простих і більш складних малюнків («зорова пам'ять»).

Досліджуваному пропонують уважно розглянути й запам'ятати геометричні фігури на таблиці протягом 10 секунд (інша половина таблиці закривається), потім просять відшукати їх серед фігур, зображених на таблиці, що була раніше закрита.

 

Б. Запам'ятовування цифр, слів і пропозицій за слухом («слухова пам'ять»).

Досліджуваному пропонують уважно вислухати й запам'ятати цифри (слова, пропозиції) і повторити їх. Слова потрібно читати повільно й чітко. Зауваження й репліки хворого під час дослідження не допускаються. Дослідження рекомендується починати з однозначних чисел, потім переходити до двозначного. Досліджується можливість утворення й відтворення відразу декількох тимчасових зв'язків, що замикаються на звукові подразники другої сигнальної системи (тимчасові зв'язки виражаються в повторенні досліджуваним подразників).

 

B.     Піктограма (за А. Р. Лурія).  Методика використовується для дослідження опосередкованого запам'ятовування. На таблиці наведено два набори слів (по 12 у кожному). Досліджуваному пропонується аркуш чистого паперу й олівець. Потім дається інструкція. Під час виконання завдання (малюнків досліджуваного) експериментатор робить оцінки в протоколі про висловлення або пояснення досліджуваного. Через годину йому пропонують пригадати за малюнками названі слова. Дозволяється вибірково пригадувати слова та записувати їх під малюнком. Піктограма застосовується для дослідження дорослих і дітей середнього й старшого шкільного віку.

 

4. Дослідження асоціацій

 

А. Асоціативний (словесний) експеримент. Найпоширеніший класичний варіант асоціативного експерименту проводиться з попередньою інструкцією, яка вимагає, щоб на запропоноване експериментатором слово досліджуваний відповідав одним яким-небудь словом, що першим прийде на розум у зв'язку зі словом експериментатора. Дуже важливо, щоб досліджуваний чітко засвоїв інструкцію. Під час експерименту ведеться протокол. У таблиці наведено три набори слів-подразників на російській і українській мовах кожний, що дає можливість провести дослідження повторно. Кожний наступний набір включає слова, що відповідають більше складним абстрактним поняттям.

 

Б. «Спрямовані» види асоціативного експерименту. Доповнення незакінчених речень.

1. Перший скорочений варіант (A. F. Payne, A. Rohde) складається з 20 початих фраз, простих за змістом, і застосовується для виявлення відношення досліджуваного до життєвих обставин, до самого себе, й т.п. і одержання загального уявлення про сховані переживання, які не вдається виявити у вільній бесіді.

2. Другий варіант, адаптований у лабораторії медичної психології Ленінградського НДІ психоневрології ім. В. М. Бехтерева (Sacks-Sidney), складається з 60 незакінчених речень з більш детермінованою реакцію.

 

5. Дослідження процесів відволікання й узагальнення.

 

А. Узагальнення понять. Досліджуваному пропонують назвати одним словом, що позначає загальне родове поняття, зображення або назви різних предметів.

Завдання пред'являється в основному другій сигнальній системі й вимагає головним чином синтезу, тому що рішення її пов'язане з відтворенням тимчасових зв'язків, утворених у колишньому життєвому досвіді між менш узагальнюючими й більш узагальнюючими словесними позначеннями (однак розрізнення слів - це аналіз).

 

Б. Класифікація понять (за К. Goldstein, модифікована Л. С. Виготським, Б. В. Зейгарнік, Ф. Поляковим).

У додатку на 40 картках дані зображення одягу, тварин, овочів і інших предметів, а зі зворотної сторони надруковані назви цих зображень. Класифікувати можна картки із зображенням тварин, рослин, предметів, а також картки з назвами їх, причому цей варіант дослідження трохи складніше першого.

 

В. Розподіл понять.

Досліджуваному пропонують назвати відомі йому види тварин, дерев і т.д. Досліджується логічний процес, протилежний узагальненню понять. Завдання в основному пред'являються другій сигнальній системі й вимагають насамперед аналізу. Однак аналіз тут заснований на синтезі, тому що для рішення завдання необхідна схоронність тимчасових зв'язків, утворених у колишньому життєвому досвіді між більш узагальнюючими й менш узагальнюючими позначеннями.

 

Г. Визначення й розмежування понять. Досліджуваному пропонують визначити, що таке етажерка, кішка й т.п.; визначити різницю між дитиною й карликом, скнарістю й ощадливістю й т.п. Досліджується складна аналітико-синтетична діяльність другої сигнальної системи, що полягає в здатності виділяти істотні ознаки понять. Це засновано на виділенні загальних істотних ознак предметів і явищ і вираженні істотних ознак поняття в мовних реакціях. Розмежування понять засноване на диференціюванні двох комплексів ознак, що мають загальні й різні компоненти. Завдання доступні дітям у віці 9-10 років.

 

Д. Виключення понять (виділення із групи предметів, поєднуваних одним поняттям, предмета, що не відповідає  цьому поняттю).

Розрізнення й розмежування різнорідних понять здійснюється на основі диференціювання корою мозку складних комплексних подразників за загальними та істотними в однорідних комплексах ознаками. Вони є основою класифікації предметів, тому що в минулому життєвому досвіді саме вони одержували відповідне підкріплення. Досліджуваному пропонують виконати завдання у двох варіантах- предметному й словесному.

У предметному варіанті досліджуваному пропонується із чотирьох предметів виключити один предмет, що не підходить до іншим трьом, подібним між собою й поєднуваним одним родовим поняттям.

У словесному варіанті досліджуваний повинен з 5 слів у рядку назвати 4, які можуть бути об'єднані по загальному для них ознаці, і виключити одне слово, що не має цієї ознаки.

 

Е. Аналіз відносин понять. Дана методика має різні варіанти, за допомогою яких виявляється вміння встановлювати й узагальнювати відносини між поняттями. Виділення відносини забезпечується схоронністю коркового аналізу при провідній ролі другої сигнальної системи.

 

Є. Класифікація геометричних фігур.

На таблиці зображені 24 геометричні фігури, а в додатку є стільки ж карток з аналогічними фігурами, що відрізняються за формою (коло, овал, квадрат, прямокутник, трикутник), кольору (червоні, сині, зелені, жовті) і величині (більші, середні, малі). Дослідження (у двох варіантах) дає можливість визначити здатність до елементарних форм узагальнення й відволікання.

 

Ж. Утворення штучних понять.

На двох таблицях зображені 32 безладно розташовані фігури. Усього є 4 види фігур. Досліджуваному показують одну з фігур, наприклад світле коло, і дають інструкцію: «Цю фігуру ми умовно називаємо ОКС. Серед інших фігур є ще фігури, які теж називаються ОКС, тому що мають деякі загальні ознаки із цією фігурою. Я буду показувати одну за іншою інші фігури, а ви відповідайте - ОКС це або не ОКС. Я буду говорити, правильно ви назвали фігуру або неправильно. Це допоможе вам навчитися називати фігури правильно». Експеримент триває доти, поки досліджуваний не навчиться безпомилково називати фігури або не стане ясно, що він не може вирішити завдання.

 

З. Розуміння переносного значення прислів'їв і метафор.

Спочатку  досліджуваному  пропонують  пояснити  переносний зміст декількох знайомих і незнайомих прислів’їв. Відповіді досліджуваного записують, причому необхідно мати на увазі наступні варіанти:

1) досліджуваний пояснює переносне значення прислів’я правильно;

2) пояснює за допомогою конкретних життєвих прикладів;

3) не може пояснити переносного значення прислів'я, розуміє її буквально або інакше.

 

6. Дослідження осмислювання.

 

А.   Розуміння змісту сюжетних картин.

Прості сюжетні картинки на таблицях призначені для дослідження дітей дошкільного й молодшого шкільного віку. Здорові діти повинні вміти розповісти про зміст картинки.

Репродукції картин пропонують для дослідження осмислювання як у дорослих, так і у дітей. Розглянувши картину, досліджуваний повинен розповісти, що на ній зображено. Репродукції розглядаються по черзі - залишають одну, а другу закривають. Завдання полягає у виділенні досліджуваним істотних деталей картини й визначенні її основного змісту.

Досліджують складні форми аналітико-синтетичної діяльності кори головного мозку за участю обох сигнальних систем. Аналіз і синтез дуже складного комплексного подразника (яким є сюжетна картина) здійснюється в першу чергу зоровим аналізатором першої сигнальної системи, але супроводжується аналітико-синтетичною роботою другої сигнальної системи, що виражається в певних судженнях і умовиводах.

 

Б.  Розповідь за малюнками з послідовним розгортанням сюжету (за А. Н. Бернштейном).

Досліджуваному пропонують розглянути серію малюнків з послідовним розгортанням сюжету й скласти розповідь. Фізіологічне тлумачення в основному те ж, що й при дослідженні розуміння змісту картин. Запит до аналітико-синтетичної діяльності сигнальних систем у цьому випадку представляється трохи більшим, тому що об'єктом цієї діяльності служать відразу одночасні й послідовні зорові комплекси.

 

В. Осмислювання розповіді. При цьому дослідженні припустимі різні методичні варіанти. Текст можна прочитати хворому або він читає його сам. Завдання й розповіді на таблицях призначені в основному для дітей.

Висувається запит на складну аналітико-синтетичну діяльність кори головного мозку, майже винятково в межах другої сигнальної системи, тому що в цьому випадку мовна реакція досліджуваного є відповіддю на складний мовний подразник, який адресований до другої сигнальної системи.

 

Г. Малюнки і тексти з безглуздостями.

Цю методику доцільно застосовувати при дослідженні хворих слабоумством для визначення ступеня критичного відношення до змісту картинки або тексту. Досліджується аналітико-сінтетична діяльність сигнальних систем, що характеризується досить тонким аналізом комплексного подразника (розрізнення всіх деталей) і схоронністю тимчасових зв'язків, що відбивають закономірні відносини між предметами і явищами (на основі цих зв'язків і виникає новий тимчасовий зв'язок - судження про відповідність або невідповідність дійсності).

 

7. Силогізми

Силогізмом називається умовивід, у якому із двох категоричних суджень, які пов’язані загальним середнім терміном, виходить третє судження, яке є висновком, причому середній термін у висновку відсутній.

 

8. Дослідження «комбінаторики» навичок конструктивних дій.

 

А. Складання з літер осмислених слів.

Досліджуваному пропонують із наведених літер скласти якнайбільше слів. Ураховують час виконання завдання й кількість складених слів. У такий спосіб досліджують певні функції другої сигнальної системи, для здійснення яких необхідно активна участь мовнорухового аналізатору (внутрішнє мовлення), який володіє достатньою працездатністю (достаток пробних комбінацій). Найважливішу роль грає запас тимчасових зв'язків (запас слів), утворених у минулому життєвому досвіді.

 

Б. Заповнення пропущених літер у словах.

Завдання подібне із завданням на дізнавання малюнків при відсутності в них деяких елементів.

Досліджуваний повинен прочитати слово, підставивши необхідну літеру. Стовпці слів розташовані за принципом збільшення складності завдання: у словах першого стовпця пропущена одна голосна, другого - одна приголосна, третього - голосні й приголосні в різних сполученнях.

 

В. Складання картинок з відрізків (А. Н. Бернштейн).

Досліджуваному пропонують із розкладених безладно частин паперових звірів скласти картинку. Якщо досліджуваний не може цього зробити, йому показують зразок і повторно пропонують скласти картинку.

 

Г. Складання з картинок-квадратів орнаментів за зразком (адаптована методика Kohsa).

У додатку до Атласу намальовані квадрати (білі, червоні і напів-пофарбовані). Всі картки-квадрати розкладають на столі й пропонують досліджуваному на макеті таблиці скласти кілька орнаментів за зразком у порядку зростаючої складності. При проведенні дослідження враховується час, витрачений на складання фігур за зразком.

 

Д. Заповнення відсутніх деталей у зображенні (I. С. Raven).

Методика «прогресивних матриць» складається з 60 графічних малюнків, розділених на 5 серій по зростаючим труднощам; завдання вирішується як усередині серії, так і від серії до серії.

За допомогою даної методики досліджується аналітико-синтетична діяльність кори головного мозку, ступінь концентрації дратівливого процесу в зоровому аналізаторі, причому велике значення тут мають орієнтовні реакції рухів очей (за рахунок яких відбуваються порівняння та вибір). У цьому випадку, як і при будь-якому іншому виді дослідження, важливу роль грає друга сигнальна система, робота якої в першу чергу виражається в розумінні досліджуваним поставленого перед ним завдання, а потім у здійсненні логічних операцій, що дозволяють установити принцип, на якому засноване завдання.

  

9. Дослідження типологічних і індивідуальних особливостей.

 

А. Типологічний опитувальник

Тип вищої нервової діяльності, обумовлений властивостями основних нервових процесів (силою, врівноваженістю й рухливістю), може бути точно встановлений лише при спеціальному лабораторному дослідженні. Однак для орієнтовного судження про преморбідні типологічні особливості пацієнта в допомогу практичному лікареві приводиться перелік деяких характерологічних і особистісних якостей, тісно пов'язаних з тим або іншим типом вищої нервової діяльності або типологічних властивостей, що є прямим відбиттям, нервової системи.

Наведені в переліку властивості встановлюються шляхом опитування випробуваного в тому випадку, якщо він здатний досить об'єктивно судити про якості свого характеру до захворювання, а також родичів і близьких хворого. Більш достовірні відомості вдається одержати в процесі невимушеної бесіди з обговоренням сторін поведінки, які цікавлять лікаря, звичок і смаків досліджуваного. Основою для побудови спрямованої бесіди, збирання анамнезу й спостереження за випробуваним повинен бути перелік наведених у таблиці якостей, властивих тому або іншому типу вищої нервової діяльності.

 

Б. Відшукування чисел (таблиці Шульте).

Методики використовуються для дослідження обсягу уваги, виявлення швидкості орієнтовно-пошукових рухів погляду, а також для дослідження рухливості основних нервових процесів (збудження й гальмування) і характеристики працездатності нервових клітин кори мозку (працездатність залежить від сили збуджувального й гальмівного процесів). На таблицях безладно розташовані цифри від 1 до 25. Досліджуваний повинен відшукувати числа один по одному, указуючи олівцем і називаючи їх уголос. Експериментатор секундоміром фіксує час, витрачений на кожну таблицю, і допущені помилки.

 

В. Класифікація понять по «розумовому» і «художньому» типу (зі Є. А. Рушкевичем).

У додатку до Атласу на картках написані слова (набори по 9 слів, кожний на російській і українській мовах). Досліджуваному пропонують картки з одним набором слів розкласти на три групи по трьох слова так, щоб у кожній групі було щось загальне. Досліджується відношення між сигнальними системами (відносна рівновага або перевага однієї з них).

 

Г. Особистісний опитувальник (варіант методики Н. J. Eysenck, адаптований у Ленінградському НДІПН ім. В. І. Бехтерева).

Дана методика використається для виявлення особливостей характеру, які одержали назву «екстраверсія», «інтроверсія» і «нейротизм».

 

Д. Дослідження рівня домагань (F. Норре, модифікована Б. Е. Бежанишвили, 1967).

Розрізняють об'єктивно-принципову й суб'єктивно-особистісну сторону рівня домагань. Суб'єктивно-особистісна сторона пов'язана з підвищеною самооцінкою, бажанням самоствердитися й показати себе із кращої сторони.

На 12 парах карток (у додатку до Атласу) утримуються питання зростаючої складності, кожний на російській і українській мовах. На зворотному боці карток позначені цифри. Картки розкладаються перед досліджуваним один по одному номерів двома рядами від 1 до 12 і від 1а до 12а. Потім досліджуваному повідомляють, що кожна картка містить завдання, складність якого зростає відповідно номеру картки. Картки з однаковими номерами мають завдання однакової   складності.   Досліджуваному   пропонують по черзі вибирати будь-яку картку й дати відповідь на питання, заданий у картці. Стежачи по секундомером, попереджають, що час обмежений; експериментатор може за своїм розсудом збільшувати або зменшувати час для виконання завдання й тим самим довільно створювати ситуацію «успіху» або «неуспіху». Порядок вибору (№ карток) фіксується в протоколі.

При оцінці результатів експерименту повинні цікавити не інтелектуальні можливості пацієнта (обсяг його знань), а особливості його поведінки залежно від успіху або неуспіху, наявність або відсутність тенденції до ускладнення завдання (формування рівня домагань). Отримані дані дозволяють судити про деякі особливості особистості хворого, його самолюбства й самооцінки, про рівень домагань, адекватності або неадекватності його формування залежно від успіху або неуспіху.

 

Е. Дослідження самооцінки (Т.  Дембо та С. Рубінштейн).

Для дослідження самооцінки на двох таблицях наведені 4 «сходи». Досліджуваному пропонується вказати сходинку кожних сходів, що відповідає, на його думку, його розуму, здоров'ю, характеру, щастю. Потім у бесіді з'ясовують його думка про здоров'я й хворобу, розумову діяльність, характер, щастя й нещастя.

 

 

 

 

Необхідні матеріали та обладнання: пацієнт, «Атлас для експериментального дослідження відхилень в психічній діяльності людини».

 

Оцінка результатів: Уміння проводити спостереження з використанням Атласу; змістовність, огрунтованість, чіткість та обсяг описання психічного статусу.

 

Література:

1.        Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств: Клинические описания и указания по диагностике ВОЗ/ Пер. с англ. – К.: Факт, 1999. – 272 с.

2.       Психіатрія/під ред. В.М. Козідубової, В.М. Кузнецова з свівавт. – Харків: Оберіг, 2013. – 1164с.

3. Атлас для экспериментального исследования отклонений в психической дея­тельности человека. /  И. А. Полищук, А. Е. Видренко – Киев: «Здоров'я», 1979. - 124 с.