ПСИХІАТРІЯ. ЕТАЛОНИ ПРАКТИЧНИХ НАВИЧОК

СТАНДАРТ ВИКОНАННЯ

Показання.

1) фебрільна кататонія;

2) злоякісний нейролептичний синдром;

3) депресія з нестримним прагненням до самогубства й (або) самоушкоджень;

4) різноманітні психотичні стани стійкими відмовами від їжі й води, через що наростають зневоднювання та сомато-вегетативні розлади;

5) «планові показання» - інші психічні розлади, які не потребують надання невідкладної допомоги і для лікування яких ЕСТ використовується як терапевтичний засіб вибору (як метод подолання резистентності до психофармакотерапії, для лікування затяжних депресій з монотонністю афективних проявів, маячними ідеями гріховності, іпохондричним маренням, маренням нігілістичного змісту та ін.).

Незважаючи на те, що на теперішній час проведення ЕСТ здійснюється з використанням повністю безпечної у порівнянні з минулим апаратури, а, в окремих випадках, із використанням міорелаксантів та загального наркозу в сучасній медицині існує досить розповсюджена думка про відсутність абсолютних протипоказань до ЕСТ, все ж таки ми вважаємо за необхідно навести «традиційні» протипоказання, яких дотримувались у вітчізняній психіатричній практиці багато десятиріч.

Протипоказання, які виступали в якості абсолютних:

-   важкі захворювання серцево-судинної системи: виражені зміни міокарда, декомпенсовані пороки серця, стенокардія, склероз коронарних судин, виражений загальний атеросклероз, гіпертонія II і III стадій, тромбофлебіти.

-   захворювання опорно-рухового апарату з небезпекою переломів: деформуючий артрит, погано зрощені переломи, остеомієліт, виражений кіфосколіоз, остеопороз, обмежена рухливість суглобів травматичного або запального походження.

-   органічні захворювання центральної і периферичної нервової системи (паркінсонізм, розсіяний склероз та ін.).

-   гострі і хронічні інфекції, гнійні захворювання.

-   гострі бронхіти, бронхоектатична хвороба, емфізема легенів, бронхіальна астма.

-   гострі і хронічні захворювання носоглотки з порушенням прохідності носа.

-   виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки.

-   хвороби печінки і нирок;

-   цукровий діабет;

-   гіпертиреоз;

-   відшарування сітківки;

-   вагітність.

Протипоказання, які виступали в якості відносних:

-   гіпертонічна хвороба I стадії;

-   помірний атеросклероз;

-   компенсовані пороки серця;

-   стегнові та пахові грижі;

-   добре зрощені старі переломи.

Премедікація з використанням холіноблокаторів, міорелаксантів і наркозу.

 З побоювань, що перезбудження блукаючого нерву може викликати асистолію та з метою зменшення гіперсалівації, раніше овоб’язково вводили M-холіноблокатори: атропін - 0,4 мг в/м або в/в, глікопірронію бромід - 0,4 мг в/м або в/в. За сучасними даними, ці препарати показані тільки хворим, що одержують бета-адреноблокатори (оскільки у них при підпороговій електростимуляцфї можлива асистолія), а також при неповній АВ-блокаді й рясній піні з рота. M-холіноблокатори викликають підвищення артеріального тиску, а у літніх пацієнтів збільшують сплутаність свідомості після сеансу ЕСТ. Тому їх призначають строго індивідуально.

З метою зменшення судомного компонента нападу, часто використовуються міорелаксанти: дітілін і лістенон. Початкова доза 1% розчину дітіліну становить 1,0 мл, лістенон - 0,5 мл. Якщо в процесі лікування у хворого настає адаптація до цих речовин, то для досягнення колишнього релаксуючого ефекту необхідно збільшити їх дозу відповідно на 0,25-0,5 мл. У виняткових випадках повна релаксація досягається при введенні 1,0-1,7 мг дітіліну або 0,5-0,75 мг лістенону на 1 кг ваги хворого. Достатня ступінь м’язового розслаблення досягається через 25-30 сек. Після введення препарату тривалість дії дітіліну або лістенону не перевищує 40-60 сек і закінчується або одночасно з нападом, або на кілька секунд пізніше.

Бензодіазепіни не призначають внаслідок того, що вони пригнічують терапевтичний ефект ЕСТ.

Для загальної анестезії зазвичай використовують метогексітал - 0,5-1 мг/кг в/в; припустиме використання тіопенталу натрію -1,5-3,5 мг/кг в/в. При алергії до барбітуратів застосовують етомідат - 0,2-0,35 мг/кг в/в. Для міорелаксації застосовують суксаметоній - 40-70 мг в/в. Після введення суксаметонію розвивається минуща гіперкалійемія, що клінічного значення, як правило, не має. Хворим з недавніми переломами та з ризиком патологічних переломів необхідна повна міорелаксація, для чого вводять суксаметоній - 80-100 мг в/в. Однак при ЕСТ навіть на тлі міорелаксації виникає тризм, тому між зубами кладуть гумові валики, щоб запобігти ушкодженню зубів. Гумові валики й марлеві подушечки (для беззубих) повинні входити в стандартний набір устаткування для ЕСТ. Під час припадку мінімальна м'язова активність все-таки зберігається, що приводить до утворення вуглекислого газу. У постнападний періоді гіперкапнія може спровокувати порушення ритму серця, усувають її шляхом гіпервентиляції.

Методика проведення ЕСТ.

Процедура ЕСТ проводиться пацієнту натще щоб уникнути регургітації шлункового вмісту і аспірації його в дихальні шляхи. Безпосередньо перед сеансом звільняються сечовий міхур і кишківник, щоб уникнути мимовільного сечовипускання і дефекації під час судом. Повинні бути вийняті зйомні зубні протези і шпильки з волосся. Одяг хворого повинен бути вільним і легко зніматися, якщо під час сеансу потрібно повністю оголити грудну клітку і живіт. Пацієнта укладають на кушетку (каталку) без подушки, у вільній позі на спині. Залежно від виду електродів, останні фіксуються або за допомогою гумової стрічки або зігнутої у вигляді півкола металевої пружини, або електроди прикладаються до голови хворого руками лікаря. Електроди накладаються симетрично в скроневих областях, як можна ближче до волосистої частини голови (білатеральний спосіб накладення електродів). Сучасна ЕСТ передбачає 4 основних способи накладення електродів, кожен з яких має свої особливості в плані ефективності і безпеки. Є не менше 3 варіантів заводського виготовлення електродів, в залежності від яких по-різному готується шкіра і забезпечується кріплення під час сеансу.

Білатеральна ЕСТ є більш універсальним методом, що може бути використаний при будь-якому психопатологічному синдромі.

Мал. 7. Точки накладання електродів при білатеральній ЕСТ.

Вважається, що уніполярна методика є більш вибірковою і дозволяє впливати на конкретний синдром психічного розладу. Правобічна ЕСТ показана при тривожних, депресивних, депресивно-параноїдних і параноїдних розладах. Лівостороння методика ЕСТ більш ефективна при галюцинаторних і галюцинаторно-маревних синдромах, а також для купірування маніакальних станів і стійких психомоторних порушень.