Додаток 2. Журнал запису висновків лікарсько-консультаційної комісії (форма № 035/о).

 

 

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я
________________________________________
________________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
________________________________________

Код за ЄДРПОУ

|__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 035/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
|_1|_4_|_0_|_2_|_1_|_2_| N |_1_|_1_|_0_|

ЖУРНАЛ
запису висновків лікарсько-консультаційної комісії

Почато "___" ____________ 20__ року

Закінчено "___" ____________ 20__ року


 

 

 

 

 

 

 

 

Номер
з/п

Дата

Найменування закладу охорони здоров'я, спеціальність і прізвище лікаря, який направив хворого

Прізвище, ім'я,
по батькові хворого

Рік
народження

Місце проживання хворого

Місце роботи

Професія
(посада)

1

2

3

4

5

6

7

8

 

 

 

 

 

 

 

 

Діагноз або привід для направлення хворого на ЛКК*

Номер листка непрацездатності

Кількість днів непрацездатності за даним діагнозом

Висновок комісії (діагноз, направлення на стаціонарне лікування, зміна роботи, число днів продовження листка непрацездатності тощо)

Який раз хворий проходить ЛКК*

Підписи членів комісії

Дата направлення на МСЕК

Висновок МСЕК

9

10

11

12

13

14

15

16