ПСИХІАТРІЯ. ЕТАЛОНИ ПРАКТИЧНИХ НАВИЧОК

 

 

 

СТАНДАРТ ВИКОНАННЯ

 

 

У теперішній час виділяють наступні класи психофармакологічних засобів.

- Нейролептики — для лікування шизофренії та станів неспокою в рамках інших психічних розладів; іноді їх називають також антипсихотичними препаратами.

- Антидепресанти — для лікування депресії; інші назви — тимолептики (нормалізатори настрою) або тиморетики (стимулятори настрою) — це назва використовується для позначення групи більш сильно стимулюючих антидепресантів. До антидепресивно діючих медикаментів відноситься також літій.

- Транквілізатори (синонім — анксіолітики) — для лікування тривожних розладів і станів напруженості різного походження; в англомовних країнах існує також назва малі транквілізатори (minor tranquilizers). Більшість використовуваних у цей час снодійних (гіпнотичних препаратів) споріднені транквілізаторам хімічно й фармакологічно.

- Стимулятори — це медикаменти, що підвищують спонукання й активність, називаються також психостимуляторами або, рідше, аналептиками.

- Ноотропами називають групу речовин, які можуть мати сприятливу дію на когнітивні функції в людей похилого віку, не будучи при цьому стимулюючими в цілому.

Наведені тут найменування класів - нейролептики, антидепресанти, транквілізатори, стимулятори й ноотропи - не уніфіковані в мовному відношенні: деякі з них отримали назву по клінічному застосуванню (антидепресанти, тобто медикаменти, спрямовані проти депресій), інші - по можливих діючих механізмах (нейролептики, тобто засобу, «утримуючі» нервову систему), а треті - по опису дії (транквілізатори = заспокійливі засоби, стимулятори = що активують), однак, незважаючи на це, дані найменування знайшли загальновживане застосування.

 

Нейролептики

Нейролептики - це медикаменти, що загальмовують, призначаються при сильній тривозі й внутрішньому занепокоєнні, психомоторному порушенні й важкому безсонні. Всі ці стани можуть наступати при наступних розладах.

- Шизофренії, насамперед параноїдної (МКХ-10: F20.0) і кататонічної шизофренії (МКХ-10: F20.2), але також при гебефренній шизофренії (МКХ-10: F20.1) і неуточненій шизофренії (МКХ-10: F20.9), гострих шизофреноформних психотичних розладах (МКХ-10: F23.2) і схожих станах.

- При маніях (МКХ-10: F30.1-30.9, F31.1 і F31.2).

- Психотичних синдромах, обумовлених органічними порушеннями мозку, наприклад маревних розладах (МКХ-10: F22.0), що зазвичай спостерігаються у пацієнтів літнього віку.

- При депресіях, насамперед з вираженою тривожною, ажитованою симптоматикою (важкі депресивні епізоди без психотичних симптомів або з ними: МКХ-10: F32.2 або F32.3).

Нейролептики сприймаються пацієнтами як сильні заспокійливі засоби, які виділяються на тлі інших медикаментів, що загальмовують, - транквілізаторів і снотворних - двома істотними моментами: на відміну від транквілізаторів вони не володіють м’язово-релаксуючою дією й, не в приклад снодійним, навіть у підвищених дозах не спричиняють наркотичної дії. Крім того, поряд із загальнозаспокійливою дією вони специфічно впливають на психотичні симптоми (звідси вираження «антипсихотики»). Цей ефект нейролептиків, як правило, наступає не після однієї дози, а лише через кілька днів або тижнів лікування: марення й ідеї переслідування відступають, втрачають свій виражений характер частково або зовсім, голоси, що загрожують або наказують  стають тихіше або вмовкають, пацієнти можуть знову спілкуватися зі своїм оточенням більш чуйно.

Розбіжності між нейролептиками

Через велику кількість нейролептиків цілком слушно може виникнути питання, чи дійсно є необхідність в такій кількості медикаментів одного класу, або чим відрізняються всі ці препарати при клінічному застосуванні. Щоб відповісти на це питання, варто розділяти економічні й наукові аспекти: Економічний інтерес у різних препаратах полягає в прагненні фармацевтичних фірм мати на ринку й робити нові нейролептики, щоб забезпечити собі участь на відповідному ринку. Цілком логічно, що вони ставлять на перший план переваги власних медикаментів, навіть якщо різниця між деякими препаратами з клінічної точки зору малозначима. В науковому аспекті мають значення дійсні відмінності між препаратами у відношенні їх фармакокінетичних і фармакодинамічних властивостей.

- Фармакокінетика (вивчення руху ліків в організмі). Нейролептики й інші медикаменти залежно від їхньої хімічної структури, галенової форми (капсула, таблетка, ін’єкція) і особливостей організму пацієнта по-різному приймаються, розподіляються, руйнуються й виводяться. Надходження медикаменту із крові в тканину мозку через так званий гематоенцефалічний бар'єр, його з’єднання з відповідними структурами мозку та рецепторами й вплив на них, залежать від фізико-хімічних властивостей його молекул. Спільна дія молекул і інших факторів пояснюють, чому нейролептики різної хімічної структури міліграм у міліграм неоднаково ефективні, а також розрізняються й відносно тимчасових особливостей дії.

- Фармакодинаміка. Нейролептики (і інші медикаменти) розрізняються також по своїй фармакодинаміці, тобто по фармакологічному й клінічному профілю впливу. Спрощено можна підрозділити їх на сильно загальмовуючі, що традиційно межують (наприклад, Clopenthixol, Laevomepromazin), і інші препарати, чия подібна зі снодійними дія слабкіша (наприклад, Fluphenazin, Haloperidol). Нейролептики, що мають виражену загальмовуючу дію, призначають при станах різкого внутрішнього й зовнішнього занепокоєння, часто пов’язаного з порушеним сном; менш гальмуючі - пацієнтам, які страждають маренням і галюцинаціями, але яким сильний седативний ефект небажаний. Відмінностям в дії нейролептиків з вираженою та менш вираженою загальмовуючою дією, що спостерігається насамперед на початку лікування, відповідають, як правило, і різні побічні дії: у загальному й цілому сильно загальмовують, традиційно подібні зі снодійними препарати призводять, особливо у високих дозах, до вегетативних розладів, таких як падіння артеріального тиску, зміни діяльності серцевого м'яза (зміни на ЕКГ), гіпергідроз, сухість у роті й сексуальні розлади (імпотенція, аноргазмія). І навпаки, під дією нейролептиків, більше ефективних антипсихотично, нерідко виникають розлади моторики, так звані дискінезії, медикаментозний паркинсонізм і, після тривалого прийому, пізні дискінезії. Незалежно від типу дії нейролептики можуть також викликати небажані гормональні зміни (підвищення рівня пролактину й, як наслідок, часто аменорею й минущу стерильність, збільшення молочних залоз, галакторею).

В останні роки багато говорять про так звані атипові нейролептики, тобто медикаменти з вираженою антипсихотичною дією, іноді ефективні і в резистентних до терапії пацієнтів, але без побічних моторних ефектів, які дотепер вважаються типовими для сильних антипсихотично діючих нейролептиків. Прототип атипових нейролептиків - Clozapin, що виявляє сильну антипсихотичну дію та не має типових побічних нейролептичних проявів, але не рекомендований до тривалого застосування у зв’язку з наявністю потенційно небезпечного для життя побічного ефекту (розвиток агранулоцитозу). До атипових нейролептиків належать також Risperidon і Olanzapin, які в низьких дозах виявляють виражену антипсихотичну дію без істотних екстрапірамідних побічних ефектів.

Через різноманіття й ступінь важкості побічних ефектів переваги і ризик лікування нейролептиками необхідно ретельно зважувати в кожному окремому випадку; некритичне прописування цих медикаментів так само недоречно, як і повна відмова від медикаментів. Зараз при психотичних станах немає медикаментозної альтернативи нейролептикам. Питання припинення нейролептичної терапії доречно розглядати лише при зникненні психотичних симптомів.

 

Антидепресанти

Антидепресанти - це медикаменти, які застосовуються при депресіях, тобто при стійких, триваючих тижнями або місяцями станах пригніченості, відчаю й байдужості. Вираження «депресія» означає не конкретну хворобу, а синдром, який варто більш точно диференціювати на основі переважної симптоматики й при обліку передісторії даного пацієнта. Описово виділяють загальмовану й ажитовану форми депресії; вегетативною, соматизованою або лавованою депресією називають стани, які виражаються в основному у формі соматичних порушень і симптомів.

Клінічно й з переважно транквілізуючими та анксіолітичними властивостями, нейтральні та стимулюючі антидепресанти, які характеризуються своїм спектром побічних ефектів. Антидепресанти з переважно транквілізуючими та анксіолітичними властивостями (наприклад, Amitriptylin, Doxepin) призначаються в першу чергу при депресіях з тривожно-ажитованою симптоматикою й спочатку діють заспокійливо і як снодійні; їхній поліпшуючий настрій ефект з’являється пізніше. Слабко загальмовують або стимулюючі антидепресанти (наприклад, Nortriptylin, Desimipramin, Fluoxetin) прописують тоді, коли седативний ефект у пацієнта не показаний або небажаний.

Найбільш часті побічні дії трициклічних антидепресантів, що особливо діють за седативним типом та викликають вегетативні розлади, до яких відносять сухість у роті, порушення акомодації очей, закреп, порушення потенції в чоловіків; крім того, може наступити запаморочення, гіпергідроз і серцебиття. З медичної точки зору має значення, у першу чергу в літніх пацієнтів, падіння артеріального тиску, навіть до ортостатичного колапсу, делірію при передозуванні й порушення серцевої діяльності. Більш нові антидепресанти зі специфічним механізмом дії, так звані СІЗЗС (SSRI selective serotonin reuptake inhibitors - селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну), такі як Citalopram, Fluoxetin, Paroxetin і ін., нерідко викликають нудоту, втрату апетиту і головні болі, але при передозуванні менш токсичні, безпечніші, ніж Amitriptylin, Imipramin і т.д. Вкрай неприємні часом побічні ефекти антидепресантів часто призводять до того, що пацієнти самовільно переривають терапію або знижують дозу медикаментів; ця відмова від прийому препарату, обумовлена побічними ефектами, становить високий ризик через високу частоту рецидивів і небезпеки самогубства при депресіях.

Група більш нових антидепресантів була розроблена на основі гіпотези недоліку серотоніну, сформульованої близько 30 років тому. Більш специфічний механізм дії нових антидепресантів (у порівнянні зі старими) клінічно виражається в іншому спектрі побічних ефектів, але насамперед - у меншій токсичності. Їхня ефективність в основному відповідає ефективності старих препаратів.

 

Літій

Літій призначають як при манії, так і для вторинної профілактики депресивних епізодів у рамках біполярних афективних розладів. При регулярному прийомі літію подовжуються інтервали між депресивними епізодами, депресивні фази послабляються або не наступають зовсім. Літій переноситься краще, ніж багато антидепресантів, але й він не повністю вільний від побічних ефектів: так, на початку лікування наступає легкий тремор; часто відзначаються нудота, почуття наповненого шлунку, спрага й посилене сечовиділення. Часто спостерігається збільшення у вазі, що небажано насамперед з естетичних міркувань міркуваннях, але добре те, що цей препарат не веде ні до фізичної, ні до психічної залежності. Механізм дії літію сьогодні теж ще багато в чому не з’ясовано.

 

Транквілізатори й снодійні засоби

Транквілізатори — це медикаменти, що володіють заспокійливою, розслаблючою, що знімає тривогу (анксіолітичниою) дією; застосовуються вони при станах занепокоєння, тривоги й напруженості будь-якого роду. Транквілізатори, використовувані в цей час, здебільшого походять із групи бензодіазепінів і відрізняються малою токсичністю й у цілому досить гарної переносимістю. Якщо найбільш важливе застосування нейролептиків і антидепресантів - це лікування шизофренії й депресії, то транквілізатори часто прописуються в загальній медицині й різних спеціальних областях медицини: вони призначаються при невротичних, вегетативних і психосоматичних розладах, а також у ревматології (бензодіазепіни розслабляюче діють на м’язи) і при деяких формах епілепсії. Такому різноманітному застосуванню допомагає той факт, що бензодіазепіни діють майже винятково центрально, а отже, такі вегетативні впливи, як сухість у роті, пітливість, порушення зору й закрепи практично зводяться до нуля.

Більшість використовуваних сьогодні снодійних або гіпнотичних засобів теж походять із класу бензодіазепінів. Від транквілізаторів снодійні відрізняються головним чином часом дії: ефект снодійних настає, як правило, швидко, але зникає через кілька годин, так що ранком ніяких побічних ефектів не спостерігається. На противагу тим, що застосовувались раніше в якості снодійних засобів – барбітуратам, сучасні снодійні засоби відрізняються більш високим ступенем надійності.

 

Клінічна дія та застосування стимуляторів

Стимулятори — це медикаменти, що активують, якими можна запобігти або тимчасово усунути стан стомлення й почуття втоми. Стимулятори сприяють увазі, зосередженню й радості від діяльності, і може виникнути почуття яскраве вираженого гарного самопочуття або, після прийому більше високих доз, стан ейфорії. Незважаючи на цю чудову дію, стимулятори (до яких зараховуються й деякі так звані дизайни-наркотики, по їхній хімічній структурі й фармакологічному ефекту) користуються дурною славою й у цей час у Європі використаються вкрай рідко.

Терапевтично стимулятори призначаються при гіперкінетичних розладах у дітей і при нарколепсії. Гіперкінетичні розлади у дітей (МКХ-10: F90) характеризуються особливою неуважністю, моторним занепокоєнням, розладами навчання, імпульсивністю й емоційною нестійкістю. Цікаво, що стимулятори в таких дітей приводять не до збільшення занепокоєння, а до підвищення уваги, до здатності більш довгий час виконувати ту саму діяльність, до кращого афективного контролю й у результаті більш легкому пристосуванню до умов школи та будинку (Wilens & Biedermann, 1992). При гіперкінетичному синдромі дія стимуляторів при правильному дозуванні зберігається досить довгий час; але, незважаючи на це, застосування цих медикаментів у Центральній Європі на відміну від США не дуже поширено.

Нарколепсія (МКХ-10: G47.4), або сонливість, — це важкий розлад денного неспання, що виражається у формі виникнення раптової й непереборної потреби спати протягом дня — нападах сонливості. Залежно від ступеня важкості хвороби пацієнти можуть задрімати на кілька хвилин або годин, навіть якщо вони зайняті тим, що їм цікаво. Нарколептичні синдроми в цей час лікуються антидепресантами й стимуляторами, нерідко комбінацією тих і інших.

 

 

 

Необхідні матеріали та обладнання: пацієнт.

 

Оцінка результатів : змістовність та обґрунтованість складання психофармакотерапевтичної схеми курації конкретного розладу психіки з урахуванням особливостей соматичного та психічного стану пацієнта.

 

Література:

1.     Александровский Ю.А. «Психофармакотерапия» – М.: Медицина,  2005, - 128 с.

2.     Внебольничная помощь и психиатрическая реабилитация при тяжелых психических заболеваниях. Под ред. Jaap van Weeghel. Киев:”Сфера”, 2002

3.     Гудман Р. Скотт С. Детская психиатрия. – 2-е изд. Пер. с англ. - Издательство «Триада-Х», 2008 г., 405 с.

4.     Машковский М.Д. Лекарственные средства: – 15-е изд., перераб, испр. и доп. – М.: ООО «Издательство Новая волна», 2005. – 1200 с.

5.     Психіатрія: Підручник / О. К. Напрєєнко, І. Й. Влох, О. З. Голубков та ін.; За ред. О. К. Напрєєнка. — Київ: Здоров’я, 2001. — 584 с.

6.     Тиганов А.С. Клиническая психиатрия и проблемы изучения новых психофармакологических средств/ А. С. Тиганов // Вестн. Рос. Акад. мед. наук. - 2011. - № 4. - С. 55-57.

7. Бауманн У, Перре М. Клінічна психологія / Урс Бауманн, Майнрад Перре. – Ст.Пб. – 1998. – 947 с.